美托洛爾聯合伊伐布雷定對重度心力衰竭合并竇性心動過速患者心功能的影響

鄧佳慧,朱建宏,陳曉東

(中山市三鄉醫院內科,廣東 中山 528463)

心力衰竭是以心室充盈或損傷心臟射血功能為主要表現,引發原因為心臟結構或功能異常。臨床上,心力衰竭為各種心臟疾病的終末期表現,當患者發生心力衰竭后,多數會伴隨心率加快,提高發生各種心血管不良事件的幾率,甚至威脅患者生命安全。有研究指出,與基線相比,心率每增加3次/min,則增加3%的心血管事件風險,每增加5次/min,可增加16%的心血管事件發生風險[1]。臨床常用治療藥物為美托洛爾,但該藥物應用后存在降低血壓的副作用,且存在負性肌力作用,導致加重心衰癥狀[2]。伊伐布雷定是特異性竇房結起搏電流抑制劑,其能在不對心肌收縮性產生影響的情況下促進患者竇性心律降低。近年關于伊伐布雷定治療心衰的研究較多,有部分研究指出,心力衰竭發病后,一旦合并竇性心動過速,如患者治療中不耐受美托洛爾,可聯用伊伐布雷定治療[3]。本院治療重度心力衰竭合并竇性心動過度患者時,就采用美托洛爾聯合伊伐布雷定的方案治療,治療后療效較為理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年3月-2020年12月收治的50例重度心力衰竭合并竇性心動過速患者,男26例,女24例;年齡53～79歲,平均(61.7±2.5)歲;病程2～8年,平均(3.8±1.2)年;NYHA心功能分級:Ⅲ級30例,Ⅳ級20例。納入標準:(1)與心力衰竭診斷標準相符;(2)伴心力衰竭史;(3)心率超過100次/min;(4)依從性良好;(5)知情同意,自愿參與。排除標準:(1)合并急性心肌梗死和(或)存在心源性休克;(2)藥物過敏;(3)合并惡性腫瘤;(4)肝腎功能存在嚴重異常;(5)藥物禁忌癥。隨機分組,對照組與觀察組各25例,兩組資料差異不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均行基礎治療:囑咐臥床休息,及時吸氧,應用利尿劑、正性肌力藥物,并以病情為依據,血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑適當應用;如伴有高血壓、糖尿病,需先積極控制相應病情。

此基礎上,對照組應用美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字H32025391)治療,初始劑量6.25mg,每天2次,連用7d后劑量增加12.5mg,之后每周增加1次,直到達到最大劑量50mg,共治療2個月。觀察組應用美托洛爾聯合伊伐布雷定(法國施維雅藥廠,批準文號H20150217)治療,美托洛爾用法用量與對照組相同,伊伐布雷定初始劑量5mg,每天2次,靜息狀態下,如果心率持續的超過60次/min,劑量增加2.5mg,如果心率持續的在50次/min以下,或心動過緩出現,劑量減少2.5mg,如果心率持續的處于50～60次/min,則劑量不做調整,共治療2個月。

1.3 觀察指標

①評估臨床療效;②檢測心功能,治療前后各1次,指標包含左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD),所用儀器為西門子ACUSONSC2000型超聲心動圖;③開展6min步行試驗(6MWD),治療前后各1次,以走廊為試驗場地,長度30米,間隔3米做一個標記,將圓錐形路標放置在折返點上,用于提醒患者,同時起點線利用鮮艷的彩色帶標出,試驗開始前10min,讓患者坐在場地內的椅子上休息,此期間評估患者狀況,開始后讓患者從起點線開始在6min內盡可能的快走,必要時可減速、休息或停止,統計6min內的步行總距離;④測量患者心率,包含靜息狀態和運動狀態,治療前、治療后各測量一次,測量工具為歐姆龍HEM-1000型,先測量靜息狀態,再設定功率為自行車功率,遞增速度為10～30W/min,使癥狀限制性最大極限心肺功能在6～10min內達到,以獲得最大運動功率,達到后完成心率測定;⑤檢測B型腦鈉肽(BNP)水平,治療前、后各檢測一次,檢測儀器為西門子centaur xp光化學發光免疫分析系統,試劑盒為儀器配套的;⑥測量半乳糖凝集素-3(Gal-3)水平,治療前、后各檢測一次,檢測儀器為日立7600型全自動生化分析儀,檢測方法為ELISA法,采用美國Aviscera Bioscience生產的試劑盒。

1.4 療效判定[4]

顯效:完全消除呼吸困難、發紺等癥狀,心功能分級恢復到Ⅰ級;好轉:顯著減輕臨床癥狀,心功能分級至少改善1級,但未恢復到Ⅰ級;無效:未達到上述標準。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0統計分析,計量資料及計數資料分別利用t和χ2檢驗,P<0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較

觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

2.2 治療前后心功能、6MWD結果比較

治療前,兩組LVEF、LVEDD、LVESD、6MWD均無明顯差異(P>0.05);治療后,觀察組LVEF、6MWD高于對照組,LVEDD、LVESD低于對照組,差異顯著(P<0.05),見表2。

表2 觀察組與對照組治療前后相關指標比較

2.3 治療前后心率比較

兩組治療前靜息心率、運動最大心率無明顯差異(P>0.05);治療后,觀察組靜息心率低于對照組,運動最大心率高于對照組,差異顯著(P<0.05),見表3。

表3 觀察組與對照組治療前后心率比較

2.4 治療前后BNP、Gal-3比較

兩組治療前BNP、Gal-3無明顯差異(P>0.05);治療后,觀察組BNP、Gal-3均顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 觀察組與對照組治療前后BNP、Gal-3比較

3 討論

心力衰竭發生后,能夠激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,由此造成心率加快,并讓心臟舒張期縮短,減少心肌灌注,增加心肌耗氧量,使各種臨床癥狀加重,且患者預后較差[5]。因此,臨床治療心力衰竭患者時,關鍵在于有效控制心率,進而明顯改善心功能,使病情進展受到良好的抑制。

目前,臨床治療重度心力衰竭合并竇性心動過速患者時,心率通常采用美托洛爾控制,該藥物屬于β受體阻滯劑,具有良好的心率控制效果,但患者服藥后心源性休克、失代償性心衰等不良心血管事件容易發生,療效并不理想[6]。近年有研究指出,相比于單獨使用美托洛爾,聯合伊伐布雷定后可獲得顯著的療效,利于患者病情及預后改善[7-8]。伊伐布雷定是一種特異性竇房結起搏電流抑制劑,可抑制Na+、K+離子通道,防止其內流,使動作電位舒張期的去極化減緩,延長靜息電位到動作電位閾值的時長,讓竇房結興奮頻率降低,進而降低心率,促進改善心功能[9-10]。當心率未超過60次/min時,并不會明顯的出現上述藥物作用,心臟負性肌力作用不會被引發,且不會直接影響心室復極、心肌細胞傳導等[11]。小鼠模型試驗表明,伊伐布雷定的作用包含減輕心肌炎癥反應、減慢心率、重塑心室、心功能改善等,用此藥物治療竇性心動速等疾病時,竇房結自律性可得到有效調節,促進室顫發生閾值升高[12]。本研究治療總有效率結果顯示,觀察組顯著高于對照組,證實美托洛爾與伊伐布雷定聯用的臨床療效要明顯優于單獨使用美托洛爾。

正常生理狀況下,成人LVEF在50%以上,LVEDD 47mm,LVESD 33mm,但如果患有心力衰竭,長期心肌收縮力受此影響出現降低,與此同時,搏出量在心室舒張期容積中所占比例也會減少,導致LVEF下降;同時因心室長時間的缺乏足夠的射血量,增加存儲量,使心室壁發生增生肥厚,造成增大LVEDD、LVESD[13-14]。心力衰竭也會導致患者降低運動耐力,而降低程度通常利用6MWD反應。本研究結果顯示,觀察組經治療后,LVEF、6MWD高于對照組,LVEDD、LVESD低于對照組,差異顯著(P<0.05),說明上述兩藥聯合有助于改善心功能,提高患者運動耐力。分析原因,美托洛爾與伊伐布雷定聯合后,可對心肌細胞、內皮細胞等作出強效的抑制,使細胞炎癥因子的分泌減少,并將竇房結舒張期去極化的時間延長,使心肌功能得到良好的修復,進而增強心臟收縮能力,實現改善心功能、提高運動耐力的治療目的。研究指出,心肺功能評價時,靜息心率和運動最大心率是重要的客觀指標,對于心力衰竭患者來說,運動適量情況下,其血流狀況可明顯改善,每搏輸出量也能升高,心肌收縮力、細胞氧化鎂活性均能增強,進而促進運動耐力增強,降低心率[15]。本研究觀察組經治療后靜息心率與運動最大心率均明顯優于對照組(P<0.05),提示伊伐布雷定與美托洛爾聯合用藥有助于改善心率,這與二者能抑制多種細胞炎癥因子分泌、促進竇房結舒張期去極化時間與延長等作用相關。重度心力衰竭合并竇性心動過速患者預后評估時,BNP、Gal-3均是主要指標,本研究發現觀察組治療后BNP、Gal-3顯著低于對照組(P<0.05),說明兩藥聯合有助于明顯改善預后,也進一步證實了伊伐布雷定的治療優勢。

綜上,重度心力衰竭合并竇性心動過速治療時,美托洛爾與伊伐布雷定聯合可顯著提升治療效果,促進患者心功能最大限度的恢復,并盡可能的降低心率,使患者病情良好的康復,預防發生各種心血管不良事件,改善預后。