天津地區1 056例孕前女性維生素D水平及相關因素的研究

吳 芳，謝曉媛，譚桂蘭，劉 霞

(天津市婦女兒童保健中心婦女保健科，天津 300070)

維生素D是一種人體必需的脂溶性維生素，它可以促進鈣的吸收利用，同時參與機體糖代謝、細胞增殖、分化及免疫調節等過程[1]。妊娠期維生素D缺乏會增加妊娠期糖尿病、子癇前期、宮內發育遲緩、早產兒的發病風險[2]。而在孕前給予維生素D補充可以降低妊娠丟失，同時孕前維生素D水平被認為是懷孕和活產的潛在決定因素之一[3-4]。然而，因維生素D缺乏無相關的典型癥狀通常不被孕前女性及臨床醫生重視。因此，本研究通過回顧性分析1 056例孕前女性維生素D的水平及與相關因素(年齡、季節、甲狀腺功能)的關系，幫助臨床醫生進行孕前指導，從而為備孕女性合理補充維生素D提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年12月于天津市婦女兒童保健中心婦女保健科門診進行孕前醫學檢查和咨詢的1 056例育齡期女性為研究對象。納入標準：年齡在22～45歲之間；計劃于檢查后的3～6個月妊娠。排除標準：已妊娠；患有糖尿病、肝病、遺傳代謝性骨病、甲狀腺疾病、精神病等；已服用維生素D制劑或含有維生素D的復合維生素者。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1實驗室檢測

25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是人體內維生素D的主要儲存形式，在血液中濃度最穩定，是衡量維生素D營養狀態的最佳指標[5]。本研究將血清25(OH)D作為維生素D水平的營養監測指標。研究對象均空腹采血，采用酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測，試劑由德國歐蒙醫學實驗診斷股份公司提供，檢測過程嚴格按照試劑盒和儀器說明書操作。試劑盒的批間變異系數為7.0%～8.6%，批內變異系數為3.2%～4.9%。

甲狀腺功能的檢測采用西門子ADVIA Centaur XP化學發光免疫分析儀測定，指標包括促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)。檢測試劑均為配套試劑盒。

1.2.2評價指標

①維生素D水平的判定標準：血清25(OH)D<20ng/mL(<50nmol/L)為維生素D缺乏，20ng/mL(50nmol/L)至30ng/mL(75nmol/L)為維生素D不足，≥30ng/mL(75nmol/L)為維生素D充足[6]；②檢測季節的分類：將每年的3至5月定義為春季，6至8月為夏季，9至11月為秋季，12月至來年2月為冬季；③甲狀腺功能的評價指標：根據2017年發布的《成年甲狀腺功能減退癥診治指南》[7]、2019年《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》[8]中推薦的妊娠前甲狀腺疾病的篩查建議和本單位實驗室關于西門子儀器對應參考值設定，TSH為0.4～4.5mIU/L，FT4為11.5～23.2pmol/L。TSH和FT4均在正常范圍內為甲狀腺功能正常組，其中有一項異常者為甲狀腺功能異常組。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 孕前女性維生素D水平現狀及與年齡的關系

本研究1 056例孕前女性的平均年齡為(29.68±3.94)歲，血清25(OH)D的平均水平為(34.07±16.66)nmol/L。其中維生素D缺乏為840例(79.55%)，維生素D不足為182例(17.23%)，維生素D充足為34例(3.22%)。高齡(年齡≥35歲)女性的維生素D水平(26.77±4.66)nmol/L低于21～34歲女性(35.14±17.50)nmol/L，差別有統計學意義(t=30.536，P<0.05)。

2.2 維生素D水平與季節的關系

25(OH)D濃度8月最高，為40.11nmol/L；12月最低，為26.00nmol/L，見圖1。不同季節的維生素D水平不盡相同，差別有統計學意義(F=17.013，P<0.05)，兩兩比較發現，夏季最高，冬季最低，春秋差別無統計學意義，見表1。

圖1 不同檢測月份的維生素D營養狀況

表1 不同季節女性維生素D水平

2.3 維生素D水平與甲狀腺功能異常的關系

1 056例孕前女性中有857例于本院進行了甲狀腺功能檢測(TSH和FT4)，其中甲狀腺功能異常者80例(9.33%)。不同維生素D水平孕前女性甲狀腺功能異常率比較差別均有統計學意義(χ2=9.030，P<0.05)，兩兩比較發現，維生素D缺乏組甲狀腺功能異常率均高于維生素D不足組和維生素D充足組，不足組與充足組之間差異無統計學意義，見表2。

表2 維生素D水平與甲狀腺功能異常的表現[n(%)]

2.4 影響維生素D缺乏的Logistic回歸分析

將維生素D缺乏作為因變量，年齡、季節、甲狀腺功能為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果發現高齡(≥35歲)、冬季、甲狀腺功能異常是導致維生素D缺乏的危險因素，其OR值及95%CI分別為1.80(1.08～3.02)、3.49(1.59～7.70)、2.32(1.08～3.98)，P<0.05，見表3。

表3 影響維生素D缺乏的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 孕前女性維生素D營養狀況

孕前保健是預防出生缺陷的第一階段，孕前女性的飲食營養、身體狀況等對妊娠后自身健康、圍產期母嬰不良妊娠結局、嬰幼兒健康乃至成年后疾病的發生有著顯著影響[9]。維生素D是人體不可缺少的重要營養素之一，但因缺乏癥狀不典型往往被忽視。本研究針對1 056例女性研究發現，近80%的健康非妊娠婦女為25(OH)D缺乏狀態，這與Fan等[10]對于西安地區410例孕前女性維生素D缺乏率(84.4%)的研究結果相似。同時國外一項關于健康年輕學生中維生素D缺乏的研究(89.0%維生素D缺乏)也支持本研究結果[11]。另外，妊娠期維生素D缺乏時不僅增加孕婦先兆子癇、妊娠期糖尿病等患病風險，而且增加子代患慢性疾病的風險。因此，亟需臨床醫生進行孕前咨詢和指導時重視對25(OH)D的檢測，同時給予計劃妊娠的女性相應的補充建議。

3.2 孕前女性維生素D水平與年齡、季節的關系

本研究顯示年齡≥35歲的孕前女性更容易缺乏維生素D，此結果與劉小兵等[12]研究結果一致，但是與國內部分研究結論相悖[10,13]。有學者認為，高齡女性可能是因為皮膚合成維生素D的能力下降而引起自身鈣和維生素D缺乏，而研究結論的差異可能與地域、生活習慣、工作形式等有關。因此，計劃妊娠的年齡與孕期維生素D水平的關系，仍需更大樣本的多中心研究進一步驗證。另外，季節也是影響維生素D水平的因素之一，檢測季節在冬季是維生素D高缺乏的危險因素，此結果與大部分研究結論一致[10,13]。這與不同季節的日照時間長短有一定的關系。因人體皮膚組織中可通過適宜的陽光(紫外線)照射，將7-脫氫膽固醇轉化成維生素D。冬季的日照時間短，皮膚覆蓋程度高，使得維生素D缺乏情況比較嚴重。因此，在實際工作中應根據女性備孕時期的不同對孕前女性進行針對性的檢測和指導建議。

3.3 孕前女性維生素D水平與甲狀腺功能的關系

維生素D除了調節體內鈣、磷代謝平衡，還具有免疫調節的作用。骨化三醇[1，25(OH)2D3]會顯著影響促甲狀腺素刺激的細胞內信號分子環磷酸腺苷的產生、碘化物的攝取及甲狀腺細胞的生長。也有研究發現維生素D缺乏與自身免疫性甲狀腺炎伴或不伴臨床或亞臨床甲減有關[14]。甲狀腺功能異?？赡軐е略陆洰惓?、不孕、自然流產、多種母嬰并發癥等不良結局。近年來的研究多集中在妊娠期維生素D缺乏及妊娠期甲狀腺功能的異常，而忽略了孕前女性維生素D水平與甲功的關系。本研究檢測發現維生素D缺乏的孕前女性，其甲狀腺功能異常率較高，這與柯文才等[15]研究結果相似，提示隨著維生素D水平的逐漸降低，甲狀腺功能異常的發生風險逐漸升高。因此建議孕前女性應增加含維生素D食物的攝入、適當增加戶外運動或及時補充維生素D制劑，從而預防甲狀腺功能異常的發生。

作為回顧性研究，本研究收集到的患者一般資料比較局限，缺乏關于職業、膳食維生素D攝入量、戶外運動時間等信息的采集。同時本研究僅能得到維生素D與甲狀腺功能相關性結果，但是無法判斷維生素D缺乏與甲狀腺功能異常的因果關系。最后，本研究是橫斷面研究，缺乏對25(OH)D縱向變化的深入分析及對研究對象生殖結局的探討。

綜上所述，孕前健康女性維生素D的營養狀況并不樂觀，維生素D缺乏的比例較大；高齡女性和冬季備孕女性更容易出現維生素D缺乏癥；維生素D水平降低與甲狀腺功能異常的發生風險升高相關。因此建議，女性計劃懷孕的前3～6個月應該進行血清25(OH)D水平的檢測，同時臨床醫生在孕前咨詢和指導的過程中加強健康宣教，預防維生素D缺乏。