新生兒早期基本保健技術對陰道分娩產婦分娩質量的影響

梅 岳，李夏蕓，廖鳴慧，匡曉妮，張 薊，蔡素霞，徐 韜

(1.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.北京市豐臺區婦幼保健院兒保部，北京 100068；3.湖南省婦幼保健院項目部，湖南 長沙 410000；4.長沙市婦幼保健院護理部，湖南 長沙 410007；5.鄭州市婦幼保健院兒保部，河南 鄭州 450000；6.洛陽市婦女兒童醫療保健中心產科，河南 洛陽 471000)

隨著社會經濟發展和人們健康需求的改變，孕產婦對分娩質量和分娩體驗的關注度逐漸提高。分娩質量評價包括產婦分娩過程中的心理狀態、妊娠結局及分娩方式等[1]，會陰撕裂、產時大量出血及產程延長是降低分娩質量的重要因素，而分娩前及分娩過程中的許多措施可有效降低分娩并發癥，提高分娩質量。2013年世界衛生組織制定并發布了《西太平洋地區健康新生兒行動計劃(2014—2020)》，推行新生兒早期基本保健(early essential newborn care，EENC)技術。EENC一系列簡單的干預措施如立即徹底擦干新生兒、立即皮膚接觸、延遲斷臍等，有助于降低新生兒死亡和分娩并發癥，加強母嬰之間的關聯[2-3]。同時該技術推薦人性化助產方式，如密切監測母胎情況、允許產婦自由選擇分娩體位、鼓勵家屬陪伴分娩等。國外已有研究表明EENC有助于降低分娩并發癥、減輕產婦分娩疼痛感、提高母親的滿意度[4-6]。本文對湖南省和河南省部分試點醫院開展EENC的結果進行分析，探討EENC對我國經陰道分娩產婦會陰保護、產時出血量及產程時間的影響，為在全國推廣該技術提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究現場

選擇湖南省長沙市和株洲市、河南省鄭州市和洛陽市作為研究現場，在兩省中各隨機選擇一個市為干預組，另一市為對照組，每組在1所市級婦幼保健院和3所縣(區)級婦幼保健院開展研究。

1.2 研究對象

選擇經陰道分娩產婦為研究對象。入選標準：①新生兒胎齡在37～42周；②新生兒出生體重2 500～4 000g；③新生兒無嚴重先天性畸形和疾病；④新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分為8～10分；⑤母親沒有嚴重妊娠合并癥和/或并發癥。排除標準：①新生兒有出生窒息、感染、畸形等嚴重疾病；②母親有子宮破裂、羊水栓塞、產后出血等嚴重并發癥；③母親由于各種疾病不宜進行母乳喂養者，如艾滋病、梅毒等。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.3 樣本量

采用以率的變化作為終點指標的樣本量計算公式，由預試驗并結合文獻估計，干預組會陰完整率P1=28%，對照組會陰完整率P2=20%。α取雙側0.05，β取0.10，估計無應答率10%，計算每組最小樣本量為511。每組1所市級、3所縣(區)級婦幼保健院按2∶1∶1∶1的比例分配樣本。最終干預組收集樣本511例，對照組614例，總樣本量1 125例。

1.4 干預方法

2018年2～4月和7～8月份分別在湖南省和河南省干預組婦幼保健院進行EENC培訓和干預，培訓內容遵照《新生兒早期基本保健技術的臨床實施建議》[7]。采用教練式培訓方式對全院參與分娩及新生兒保健的醫護人員均進行培訓，考核合格后再開始臨床實踐。對照組實行常規的分娩和新生兒保健流程。

1.5 數據收集

2018年5～6月和2018年10～11月分別在湖南省和河南省進行數據收集。干預組和對照組采用相同的問卷和收集方法，由分娩時產房助產士填寫產房分娩記錄表，收集產婦會陰完整情況、產時出血量、各產程時間等數據。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般情況

干預組產婦年齡、身高和文化程度均高于對照組，差異有統計學意義(χ2/t值分別為3.011、3.878和80.265，P<0.05)，兩組體重、孕周、孕次、產次差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦人口學特征及分娩基本情況

2.2 兩組產婦會陰完整情況及產時出血量

干預組產婦會陰切開率低于對照組，會陰完整情況好于對照組，差異有統計學意義(χ2=79.763，P<0.05)，見表2。產時出血量呈偏態分布，干預組產時出血量平均為200(150～250)mL，對照組為200(170～250)mL，干預組平均秩次532.58低于對照組的579.20，干預組產時出血量低于對照組，差異有統計學意義(Z=-2.420，P<0.05)。

表2 干預組和對照組會陰情況比較[n(%)]

2.3 兩組產婦產程時間

干預組第一、二產程時間短于對照組，差異有統計學意義(Z值分別為-4.587、-4.352，P<0.05)；第三產程干預組平均秩次為602.41，對照組為523.89，干預組第三產程長于對照組，差異有統計學意義(Z=-4.243，P<0.05)，見表3。

表3 干預組和對照組產程時長比較[M(Q1～Q3)]

3 討論

3.1 EENC對會陰保護情況的影響

會陰裂傷是產時軟產道裂傷中最常見的一種傷害，也是較為常見的分娩并發癥之一。會陰撕裂或行會陰側切易導致產婦出血較多，使盆底組織失去正常的支持功能而引發近期或遠期并發癥，使傷口感染概率增加不利于產后恢復，同時遺留的瘢痕易增加產婦心理負擔，降低產婦的分娩體驗感[8-9]。多項關于會陰無保護性接生的研究表明，通過指導產婦正確呼吸和產時用力可降低陰道側切率，保護產婦會陰[9-10]。本研究中，干預組產婦的會陰完整率為29.9%，高于對照組的14.2%，同時對照組會陰切開率為29.0%，高于1996年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)提到的“分娩愛母行動”中應低于20%的會陰側切率的建議。由此可見，EENC技術通過有效的措施與積極溝通、正確引導產婦用力等可加強分娩時對產婦會陰的保護，提高產婦會陰完整率。

3.2 EENC對產時出血量的影響

產時出血是分娩過程中常見的并發癥，對產婦的身心健康造成嚴重威脅。本研究中，行EENC技術分娩產婦產時出血量低于常規分娩產婦，說明EENC技術綜合干預措施有助于降低產婦分娩時出血，這也可能與干預組產婦會陰保護情況優于對照組有關。臨床中造成產婦出血的因素除了宮縮乏力、軟產道受損、羊水栓塞、胎兒或者胎盤異常等常見誘因外[11]，還與產婦的心里狀況有較大關系。有研究表明，緊張、焦慮等不良心理可加快血液循環，增加產婦分娩時及分娩后的出血量，而有效的心理護理可降低妊娠產婦產時出血量[12]。EENC技術推薦家屬陪伴分娩，分娩時產婦可以選擇感覺舒服的自由體位等，這些措施有助于產婦調節情緒，促進宮縮及分娩進程，減少產時出血。

3.3 EENC對產程時長的影響

分娩全過程是指從出現規律宮縮開始到胎兒胎盤娩出為止，總產程分為三個時期。產程的延長將在分娩過程中消耗產婦大量體能，使孕婦身心俱疲，尤其第二產程的延長容易導致產婦分娩異常，造成不良的母嬰結局，增加分娩并發癥的發生率[13]。本研究中實行EENC干預措施的產婦第一產程和第二產程短于常規護理組產婦。既往研究表明，母嬰早接觸、早吮吸可加強子宮收縮，從而幫助胎盤分離并縮短第三產程持續時間[14-15]，本研究中兩組第三產程時長差別不大，可能與第三產程時間短、助產士記錄不精確有關。

綜上所述，提高分娩質量是增強母嬰安全的重要保障，改善分娩體驗可以使母嬰獲得溫馨的分娩服務、提高獲得感。新生兒早期基本保健技術通過一些基本的、低成本的保健措施，可以有效的保護產婦會陰、降低產時出血量、縮短產程，在分娩過程中減輕產婦疼痛的同時降低分娩并發癥、提高分娩質量，有必要在全國推廣實施。