視屏時間與兒童肥胖關系的定性循證研究

唐 蕾，趙 勇，曾 茂，鮮金利，蔡正杰，李廷玉，馬冠生，張 帆

(1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，醫學與社會發展研究中心，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童營養與健康重慶市重點實驗室，重慶 400014；3.北京大學公共衛生學院營養與食品衛生學系，北京大學食品安全毒理學研究與評價北京市重點實驗室，北京 100191)

兒童肥胖是21世紀全球最嚴重的公共衛生挑戰之一。從1975年至2016年，全球5～19歲兒童和青少年超重或肥胖的患病率從4%上升到18%，增長了4倍多[1]；2019年全球已有5.6%(3 830萬)5歲以下兒童體重超標[2]。久坐行為已成為兒童體重增加的重要危險因素，其導致的不良健康結局貫穿整個生命周期[3]。視屏行為是最常報道的兒童久坐行為，指一系列基于屏幕的活動，包括電視、視頻和DVD觀看、手機電腦使用和電子游戲玩耍等[4]。視屏時間過長可能導致兒童很多不良健康行為，比如不規律的睡眠時間[5]、蔬菜水果攝入過少、高脂肪高糖食物和含糖飲料攝入增多等，增加了兒童超重肥胖的風險[6]。此外，電視節目中快餐食品類廣告和不健康的零食可能對兒童食物的選擇產生負面影響，導致兒童容易選擇高熱量食物，從而增加超重肥胖發生風險[7]。了解兒童視屏行為與超重肥胖之間的關系并給出相應推薦，能為未來開展兒童健康教育干預、降低兒童肥胖率提供相應參考。因此，本文擬通過檢索國內外相關文獻，并依據GRADE(Grades of Recommendation,Assessment,Development,and Evaluation，GRADE)標準對視屏行為與兒童超重肥胖關系的證據進行質量分級評價，并給出推薦強度。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索數據庫：Cochrane Library、PubMed、EMBASE和中國生物醫學文獻數據庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)。中文檢索詞包括“久坐生活方式”、“視屏時間”、“肥胖癥”、“超重”、“兒童”、“系統評價”、“Meta分析”等；英文檢索詞包括“Sedentary Lifestyle”、“Screen time”、“Obesity”、“Overweight”、“Child”、“Cochrane review”、“Systematic review”、“Meta-analysis”等。采用主題詞與自由詞相結合的方法進行檢索，檢索2016年1月1日至2020年10月9日期間發表的相關論文，語種限定中文和英文。

1.2 納入與排除標準

使用EndNote X9對檢索后的全部文獻進行文獻查重，并根據納入和排除標準進行篩選。納入標準：①國內外公開發表的有關視屏行為與兒童超重或肥胖的研究；②研究對象為0～18歲年齡組兒童；③研究設計為系統綜述研究。排除標準：①重復發表的文獻；②提供數據少、數據不完整或數據無法利用的文獻；③缺乏重要信息且聯系作者未收到回復的文獻；④非中英文文獻；⑤研究質量低的文獻。

1.3 文獻篩選與提取

由兩名研究人員嚴格按納入與排除標準獨立篩選文獻、交叉核對提取的相關資料；遇有分歧則與第三位研究人員討論達成一致意見。用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR)量表[8]對發表的系統評價進行方法學質量評價，最終采納高質量的系統評價。在Excel中根據納入的文獻提取以下相關信息：文獻題目、作者、發表時間、研究設計、研究國家、樣本量、年齡范圍、統計分析方法和結果等。

1.4 GRADE證據質量分級

GRADE系統將隨機對照試驗初定為高質量證據，觀察性研究初定為低質量證據[9]，分別根據研究設計和實施的局限性、研究結果的不一致性、間接性、不精確性、報告偏倚進行證據質量降低評價，根據效應值、存在可能降低效應值的偏倚或混雜、研究因素與效應值間存在劑量效應關系進行證據質量提高評價，最終形成證據總結[10]。本次采用GRADE方法對視屏行為與兒童超重肥胖關系的證據進行質量分級的評價，根據證據質量、利弊平衡與負擔、意愿和價值觀、資源利用4個決策因素綜合判斷[11]，并給出推薦強度，形成最終推薦意見。推薦等級A、B、C對應證據強度為高、中、低，專家共識或意見證據強度為極低。

2 結果

2.1 檢索結果

本次最終檢索到2016年后發表的關于視屏行為與兒童超重肥胖的系統評價共593篇，根據納入和排除標準，排除明顯不符合納入標準的文獻，剩余53篇文獻(中文3篇，英文50篇)；之后排除質量低、不符合納入標準的文獻，共有13篇系統綜述(包括4篇Meta分析)作為本次研究的主要證據，檢索過程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

本次共納入13篇文獻，采用Excel進行文獻資料提取，納入的文獻中主要為觀察性研究，年齡均包含0～18歲內的兒童，基本特征見表1。

表1 納入13篇文獻的基本信息

2.3 視屏行為與兒童超重肥胖的關系

本次研究最終納入的13篇系統綜述(包含4篇Meta分析)中[6,12-23]，10篇綜述明確顯示應限制兒童視屏時間，視屏時間越少越好[6,12-16,19-20,22-23]，其余3篇未給出兩者之間關系的明確結論[17-18,21]。綜合評價等級為A級。視屏時間增加與較差的飲食質量、能量攝入增加和睡眠不足[12,16,18]、缺乏運動[18]等不健康的飲食和生活習慣有關，導致兒童超重肥胖的風險增加。

Buchanan提出對2歲以下的兒童不提供電視或其他屏幕娛樂，對≥2歲的兒童每天提供的媒體娛樂時間小于2小時[21]。2篇系統綜述顯示父母應參與培養兒童良好視屏行為習慣，限制兒童視屏時間[19,21]。Buchanan強調對小于6歲的兒童進行時間限制會更有效[21]。在納入的文獻中，Chaput指出與兒童一起閱讀和講故事等非視屏的互動活動代替視屏活動有助于健康[17]，Avery指出家人定期一起吃飯將會降低兒身體質量指數(body mass index，BMI)[19]。同時，3篇系統綜述指出兒童應避免邊吃邊視屏[6,15,19]；其中Ghobadi提出吃飯時不開電視，尤其注意晚餐[15]，詳見表2。

3 討論

3.1 兒童視屏行為與超重肥胖密切相關

兒童青少年健康體重與遺傳、生活環境和行為息息相關。兒童時期養成的生活習慣及形成的疾病對其后續乃至一生影響甚大，如何有效降低兒童超重肥胖刻不容緩。隨著科技的迅速發展、課程負擔的加重和生活習慣的變化[24]，兒童接觸視屏的機會越來越多，視屏時間越來越長[25]；尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，由于社會距離的限制和網課的增設，兒童的視屏時間更長[26]。近年來，多項研究證明不良的視屏行為是增加兒童超重肥胖的重要因素之一，已出版的兒童肥胖防控指南涉及兒童視屏行為部分僅局限于視屏時間[27-30]。隨著視屏行為與兒童肥胖的相關研究證據逐漸增加和二次研究證據的不斷豐富，需要及時采用循證研究方法總結歸納最新的文獻信息，提出科學合理的推薦意見，為今后兒童肥胖防控指南的更新和修訂提供證據支持。

本研究從視屏行為角度出發，基于循證方法進行證據科學評價，最終納入13篇文獻，結果顯示視屏行為與兒童超重肥胖密切相關。雖然GRADE評價顯示證據質量不高，但根據決策因素綜合判斷發現推薦強度很高。其中，對于兒童本身，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)發布的《5歲以下兒童的身體活動、久坐行為和睡眠指南》[31]和我國發布的《中國學齡兒童膳食指南(2016)》[32]中均建議小于2歲的兒童不參與視屏活動，2至4歲的兒童視屏時間小于1小時/天，大于4歲的兒童視屏時間小于2小時/天，視屏時間越少越好。避免邊視屏邊吃東西，尤其是晚餐[15]；特別需要注意的是減少視屏時高脂肪、高糖食物、零食和含糖飲料的攝入[18]。

3.2 兒童視屏行為的干預建議

兒童視屏行為的養成深受家庭環境的影響，在制定干預措施時，不僅要從兒童角度思考，還應創造良好的家庭環境進行干預。根據證據建議父母制定視屏觀看規則，規范兒童視屏行為及視屏內容，尤其是對小于6歲的兒童[22]；同時鼓勵家人定期一起吃飯并倡導進食時不接觸視屏活動[19]；建議與看護者一起閱讀和講故事等非視屏的互動活動代替視屏活動[17]；同時注意視屏對兒童睡眠時間和質量的不良影響，做到睡前將屏幕設備拿出臥室，保證兒童睡前1小時不視屏[33]。

營造良好社會氛圍，重視校園環境，建立家校聯合干預機制，鼓勵各地因地制宜開展健康教育活動，積極利用每年“全國愛眼日”、“世界肥胖日”等進行廣泛宣教，提高兒童正確認知，形成良好視屏行為；同時加強社會監督，創造良好的食品環境，制定針對兒童青少年的不健康食品廣告監管措施[34]，減少兒童接觸不健康食品廣告機會，降低兒童肥胖率，保護兒童健康。隨著“云端”教學的迅速開展，教育部也應及時出臺相應對策，在保證課程質量的基礎上，限制網課時長，適當增加兒童戶外活動和體育鍛煉時間[35]，甚至考慮將以上指標納入健康學校核心評價內容。

3.3 本研究的優點與局限性

本研究具有以下優點：首先，本研究是通過文獻梳理與評價，結合循證方法學和專家組意見制定的建議，有利于推薦意見的傳播及應用。循證方法學上，我們對具有高質量的系統綜述進行文獻質量的再次評價，具有系統評價再評價的信息量大且全面、證據更加凝練等優點；內容信度上，綜合本研究小組全體成員和專家組意見，具有良好的可信度，使本次推薦更易應用于實際生活中。其次，本研究針對0至18歲兒童，能夠幫助從事兒童衛生及教育工作的人員制定適合各個年齡階段兒童的視屏行為干預方法，對降低兒童肥胖率有重要作用。

同時，本研究也存在以下缺點：①對系統綜述的證據質量評價工具迄今尚無統一，本次使用的GRADE評價方法目前大多應用于評價原始研究，對于系統綜述的評價標準具有無統一性、不明確性的特點。②由于經驗與背景不一致，不同研究者對于同一證據的質量評價標準存在一定的差異性，在評價過程中我們先經過小組討論確定統一標準后再進行評價以降低主觀干擾。值得注意的是，在對二次研究證據進行質量評價時，標準的不一致可能是導致未來其他研究者評價同一證據時造成差異的原因之一，提示未來研究需制定出更規范的評價標準，降低主觀性，完善此類研究，推動中國循證發展。③所納入的13篇系統綜述包含4篇Meta分析，依據循證方法得出的結論質量不高，可能與納入的某些系統綜述中研究設計和方法不完善、納入原始研究的質量不高、原始研究的樣本量較小等有關。未來研究可結合大數據資源進行多層面的評價以提高證據質量。

利用高質量文獻制定高質量、可行性強的推薦意見是制定指南最重要的工作內容之一。本研究首次從視屏行為角度提出兒童肥胖防控的建議，并且從兒童本身、家庭和社會環境方面提出相應對策，以期為各級衛生及教育部門工作人員在未來制定相關政策及干預措施時提供參考依據。