支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者中醫(yī)證型分布及疾病進(jìn)程的影響因素分析

李 波 張學(xué)武

（浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311201）

支氣管擴(kuò)張癥是指由于支氣管壁彈性和肌性成分被破壞而導(dǎo)致的支氣管永久性擴(kuò)張，女性的發(fā)病率高于男性，可引起大量膿痰、反復(fù)咳嗽、咯血等癥狀。西醫(yī)臨床多采用抗生素治療支氣管擴(kuò)張癥，可在一定程度上控制感染［1-2］。但隨著抗生素的大量使用，耐藥菌株的產(chǎn)生會(huì)影響抗感染效果，患者抵抗力下降，使得支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，從而增加治療難度［3］。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張癥屬于“肺癰”“咯血”“肺絡(luò)張”等范疇，其病位在肺，涉及肝、脾、腎等諸臟，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。素體虛弱易感受風(fēng)熱邪毒，壅結(jié)于肺，日久成癰，熱盛肉腐，蓄結(jié)成膿，痰、瘀、熱、火是其重要的病理因素［4］。中醫(yī)辨證認(rèn)為可分為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、外邪侵襲證、痰熱瘀阻證等多種證型［5-6］。本研究探討支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者中醫(yī)證型分布及疾病進(jìn)程的影響因素，為支氣管擴(kuò)張癥急性加重期的防治提供臨床數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》［7］中的標(biāo)準(zhǔn)；符合急性加重期標(biāo)準(zhǔn)，即出現(xiàn)至少1種癥狀加重（痰量增加或膿性痰、咳嗽增加、呼吸困難加重、肺功能下降、萎靡、乏力）或出現(xiàn)新癥狀（發(fā)熱、胸膜炎、咯血、需抗菌藥物治療）；年齡≥18歲；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等肺部疾病者；合并有肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者。辨證分型［8］：1）痰熱壅肺證。咳嗽氣粗，咯大量黃膿痰，或痰中帶血絲或伴咯血；身熱，胸悶或胸痛，面赤口干，喜冷飲，尿赤便秘；舌紅苔黃，脈滑數(shù)。2）肝火犯肺證。咳嗽氣逆，痰少色黃，黏稠難咳，或伴咯血鮮紅，急躁易怒或郁郁寡歡，口苦咽干，胸肋脹痛；舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。3）外邪侵襲證。惡寒，或發(fā)熱，汗出口微渴，痰黏色白或稀薄色白，或伴胸痛，咳時(shí)加重，舌尖紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)，或舌苔薄白，脈浮緊。4）痰熱瘀阻證。咳嗽咯血，胸脅痛如針刺，身熱口渴，或伴胸悶氣喘，或咯膿血痰，面紅目赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫黯或夾瘀斑、苔薄黃，脈澀或數(shù)。

1.2 資料收集 選取2018年12月至2021年10月在我院就診的支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者135例。制定患者信息采集表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病程、本次急性加重的誘因、體質(zhì)量、身高、是否有吸煙史、高血壓及糖尿病病史等。獲得患者知情同意后，指導(dǎo)患者填寫信息采集表、mRC評(píng)分表。由兩名副高以上職稱的中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，得出一致結(jié)果后確定證型。

1.3 評(píng)價(jià)方法及隨訪 1）于患者入院時(shí)抽取患者橈動(dòng)脈血標(biāo)本1 mL，采用雅培Chemblood血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、PaCO2、SaO2。2）mMRC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。1級(jí)：平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短。2級(jí)：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息。3級(jí)：在平地行走100 m左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣。4級(jí)：因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。3）患者出院后隨訪6個(gè)月，觀察在此期間是否發(fā)生急性加重。比較發(fā)生急性加重患者以及未發(fā)生急性加重患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、mMRC評(píng)分、是否有吸煙史、高血壓及糖尿病病史、證型、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、累及肺葉、是否銅綠假單胞菌感染、肺功能等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)分析組間差異；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)分析組間差異；多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型分布情況 見表1。中醫(yī)證型分布中，以痰熱壅肺證和肝火犯肺證為主，分別占39.26%和28.89%。

表1 135例急性加重期支擴(kuò)患者中醫(yī)證型分布

2.2 不同中醫(yī)證型患者臨床資料比較 見表2。肝火犯肺證患者年齡明顯小于其他中醫(yī)證型患者（P＜0.05）；不同中醫(yī)證型患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、mRC評(píng)分、吸煙、高血壓及糖尿病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型患者臨床資料比較［n（%）］

2.3 出院6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生急性加重的單因素分析 見表3。135例患者出院后隨訪6個(gè)月，其中發(fā)生急性加重49例，未發(fā)生急性加重86例。發(fā)生急性加重患者中年齡≥60歲、mMRC評(píng)分≥2分、累及肺葉＞2葉、銅綠假單胞菌感染及FEV1%pred＜50%比例明顯高于未發(fā)生急性加重患者（P＜0.05）。

表3 出院6個(gè)月后是否發(fā)生急性加重的單因素分析

2.4 出院6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生急性加重的多因素分析 見表4。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，出院6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生急性加重作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、mMRC評(píng)分、累及肺葉、銅綠假單胞菌感染是支氣管擴(kuò)張癥發(fā)生急性加重的影響因素（P＜0.05）。

表4 出院6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生急性加重的多因素分析

3 討論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥。肺癰為久病傷及肺絡(luò)，留有夙根，遇感引觸而發(fā)。咳嗽日久可耗氣傷陰，使肺之宣發(fā)肅降失司，津失疏布，凝聚成痰。陰虛易生內(nèi)熱，可灼津?yàn)樘担鐾庑耙齽?dòng)，肺氣上逆而見咳嗽；痰熱化火，灼傷肺絡(luò)，使絡(luò)傷血溢而見咯血［9］。《金匱要略》對(duì)肺癰的癥狀作出如下描述“時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”，這與支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)基本一致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“若口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血”［10］。

根據(jù)中醫(yī)分型進(jìn)行辨證施治是中醫(yī)治療疾病的基本原則，肺癰常見的證型包括痰熱壅肺證、肝火犯肺證、外邪侵襲證、痰熱瘀阻證等［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，135例患者中醫(yī)證型分布中，以痰熱壅肺證和肝火犯肺證為主，分別占39.26%和28.89%；肝火犯肺證患者年齡明顯低于其他中醫(yī)證型患者；不同中醫(yī)證型患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、呼吸困難評(píng)分（mRC）、吸煙、高血壓及糖尿病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者中醫(yī)證型以痰熱壅肺證和肝火犯肺證為主，肝火犯肺證患者更年輕。這可能是由于年輕人肝氣旺盛，易致肝氣橫沖或氣郁化火，循經(jīng)上行，灼傷肺絡(luò)，影響肺之宣肅，繼而迫血妄行，即所謂“木火刑金”［12］。而支氣管擴(kuò)張癥是一種心身疾病，情緒狀態(tài)對(duì)病情反復(fù)產(chǎn)生直接影響［13］。

本研究還通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，出院后6個(gè)月內(nèi)有49例患者發(fā)生急性加重，提示支氣管擴(kuò)張癥易復(fù)發(fā)。發(fā)生急性加重患者年齡≥60歲、mMRC評(píng)分≥2分、累及肺葉＞2葉、銅綠假單胞菌感染及FEV1%pred＜50%比例明顯高于未發(fā)生急性加重患者。這是由于老年患者基礎(chǔ)代謝率低，免疫功能相對(duì)低下，各器官的生理功能退變，且多合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體自身抗感染能力低下，因此更易反復(fù)發(fā)生病原體感染而引起病情急性加重［14-15］。mMRC評(píng)分是臨床用于評(píng)價(jià)呼吸困難程度的常用工具，mMRC評(píng)分越高提示呼吸困難越嚴(yán)重［16］。肺功能檢測(cè)中的FEV1%pred是常用的肺功能指標(biāo)，反映氣道中氣流受限的嚴(yán)重程度［17］。支氣管擴(kuò)張累及范圍越廣，提示患者肺部的結(jié)構(gòu)越差［18-19］。因此mMRC評(píng)分高、累及肺葉多、FEV1%pred低提示支氣管擴(kuò)張癥的病情更加嚴(yán)重，在治療好轉(zhuǎn)后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。銅綠假單胞菌是導(dǎo)致下呼吸道感染的主要病原體［20］，高永華等［21］對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者急性加重期呼吸道病原譜與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌定植是支氣管擴(kuò)張癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后不利。

本研究將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，出院6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生急性加重作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、mMRC評(píng)分、累及肺葉、銅綠假單胞菌感染是支氣管擴(kuò)張癥發(fā)生急性加重的影響因素。進(jìn)而提示在今后的臨床工作中應(yīng)將高齡、mMRC評(píng)分高、累及肺葉多、銅綠假單胞菌感染的患者作為高危人群，給予積極、合理的用藥，并輔以中醫(yī)辨證施治，以改善其預(yù)后。

綜上所述，支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者中醫(yī)證型以痰熱壅肺證和肝火犯肺證為主，支氣管擴(kuò)張癥急性加重與患者年齡、mRC評(píng)分等有關(guān)。