舒筋活血止痛湯熏洗改善TKA術后疼痛及活動受限臨床觀察*

劉 威丁 娟 王 博 王紅超 孔 亮

［河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 洛陽 471000］

全膝關節置換（TKA）是治療膝關節嚴重疾患、解除膝關節疼痛、重建膝關節功能的重要手段，中遠期療效確切［1-3］。然而，初次TKA術后只有82%～89%的患者感到滿意，術后膝關節疼痛持續存在、活動受限是導致患者滿意度降低的重要原因［4-5］。我們在臨床中發現，對于TKA術后合并膝關節疼痛及活動受限的患者，應用舒筋活血止痛湯熏洗進行干預，可以有效改善上述殘余癥狀。為進一步探討舒筋活血止痛湯熏洗在TKA術后的應用價值，我們進行了一項隨機分組、對照試驗的前瞻性臨床研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫證候診斷標準參考《中醫骨傷科臨床診療指南·人工髖關節置換圍手術期康復專家共識》［6］中髖關節置換術后中的氣虛血瘀證診斷標準：精神疲憊、聲音低弱、四肢無力、活動不利、舌暗淡、苔白、脈緩無力。納入標準：初次行單側TKA；符合上述中醫證候診斷標準；年齡40～80歲，性別不限；TKA術后切口Ⅰ期愈合、2周拆線后合并患膝疼痛［視覺模擬評分法（VAS）［7-8］，VAS評分≥6分］、活動受限［關節活動度（ROM）［9-10］，活動度=屈膝最大角度-伸膝最大角度，ROM≤90°］；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重的心律失常、心功能不全、原發性血栓性疾病或精神疾病；伴有同側髖關節、踝關節畸形或嚴重的腰椎病變；外用酮洛芬或中藥過敏；熏洗區域合并嚴重皮膚病或存在皮損。

1.2 臨床資料 以2020年1月至2021年6月在河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）住院治療的TKA術后合并疼痛及活動受限的患者為研究對象。符合要求的患者共64例，試驗組與對照組均32例。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 本研究為平行隨機對照研究。試驗組使用舒筋活血止痛湯熏洗，對照組外用酮洛芬巴布膏［11］。1）試驗組采用舒筋活血止痛湯（自擬）熏洗配合練功療法，每療程為7 d，共治療2個療程。（1）中藥熏洗：給予舒筋活血止痛湯（當歸12 g，川芎12 g，金銀花15 g，連翹15 g，土茯苓30 g，敗醬草30 g，黃柏30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，乳香12 g，沒藥12 g，延胡索10 g，花椒7 g；腫脹較重加澤瀉、紅花、五加皮、川木通；功能障礙較重加木瓜、威靈仙，獨活；疼痛較重加川烏、草烏）熏洗，40 min/次，每日2次。患者俯臥于熏洗床上，充分暴露患側膝關節，用毛巾被覆蓋，首先利用藥物蒸汽進行熏蒸，當藥液溫度降至40℃時，進行淋洗、浸浴患膝并按摩。（2）練功療法［12-14］。膝關節康復訓練，主要包括3方面：①抗阻訓練：股四頭肌訓練。患者取坐位，屈膝90°，彈力帶一端固定膝關節，另一端固定于腳踝處，緩慢伸直膝關節，以不產生疼痛為宜，在阻力最大的位置維持3 s，而后緩慢回到起始位置，在訓練過程中應保持彈力帶有阻力，可根據個人情況選擇彈力帶阻力大小；每組15次，每日4組。橫向跨步訓練：患者取站立位，彈力帶以8字形纏繞于兩踝關節，雙腳與肩同寬，微蹲，腳尖不得超過膝關節，一只腳向側方跨步，根據自身情況控制步幅與速度，左右側交替進行；5 min/次，每日2次。②腘繩肌訓練：患者取俯臥位，彈力帶一端固定膝關節，另一端固定于腳踝處，緩慢屈膝，以不產生疼痛為宜，在阻力最大的位置維持3 s，而后緩慢回到起始位置，在訓練過程中應保持彈力帶有阻力，根據個人情況選擇彈力帶阻力大小；每組15次，每日4組。③平衡墊膝關節穩定訓練：患者站立在平衡墊上，雙手扶雙杠保持平衡，醫師給予患者平衡破壞，患者利用自身重新調節平衡，隨著病情好轉可逐漸嘗試不扶雙杠訓練，從而增加膝關節穩定性，每組10次，每日6組，組間休息不低于30 s。2）對照組外用酮洛芬貼劑配合練功療法，每療程7 d，共治療2個療程。（1）外用酮洛芬貼劑（韓國Pacific Pharmaceutical Co.Ltd.，進口藥品注冊證號 H20070118，30 mg/貼），每日2次，貼于患處；（2）練功療法同試驗組。

1.4 療效觀察 記錄患者治療前及治療開始后3、7、14 d的膝關節疼痛VAS評分、關節活動度ROM、血清C反應蛋白（CRP）及治療期間的不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。兩組患者性別、發病側別的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、BMI、術后病程的組間比較均采用t檢驗，治療前后膝關節疼痛VAS評分、關節活動度ROM、血清CRP的比較均采用重復測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組膝關節VAS評分比較 見表2。兩組治療前后不同時間點間膝關節VAS評分的差異有統計學意義（P＜0.001），即存在時間效應。兩組患者膝關節VAS評分隨時間延長均呈逐漸降低趨勢，降低趨勢基本一致。治療前及治療開始后第3、7、14日兩組患者的膝關節VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后膝關節VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后膝關節VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別n 治療前 治療開始后第3日 治療開始后第7日 治療開始后第14日 合計3.66±1.75 3.52±1.71 3.59±1.73試驗組對照組合計32 32 64 6.22±1.21 6.06±0.95 6.14±1.08 3.66±0.60**3.50±0.51**3.58±0.56 2.78±0.42**2.69±0.59**2.73±0.51 1.97±0.18**1.84±0.37**1.91±0.29

2.2 兩組膝關節ROM時間因素和分組因素存在交互效應 見表3。兩組膝關節ROM總體比較，差異有統計學意義（P＜0.001），即存在分組效應。治療前后不同時間點間膝關節ROM的差異有統計學意義（P＜0.001），即存在時間效應；兩組患者膝關節ROM隨時間延長均呈逐漸升高趨勢，但兩組的升高趨勢并不完全一致；治療前及治療開始后第3日兩組患者的膝關節ROM比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療開始后第7、14日，試驗組的膝關節ROM均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后膝關節ROM比較（°，±s）

表3 兩組治療前后膝關節ROM比較（°，±s）

組別試驗組對照組合計n 32 32 64治療前78.25±1.70 77.84±4.18 78.05±3.17治療開始后第3日82.16±2.96**83.03±4.15**82.59±3.61治療開始后第7日95.94±1.64**△△93.19±2.38**94.56±2.46治療開始后第14日112.13±2.46**△△102.44±3.65**107.28±5.77合計92.12±13.53 89.13±10.17 90.62±12.04

2.3 兩組血清CRP時間因素和分組因素存在交互效應 見表4。兩組血清CRP總體比較，差異有統計學意義（P＜0.001），即存在分組效應。治療前后不同時間點間血清CRP的差異有統計學意義（P＜0.001），即存在時間效應；兩組患者血清CRP隨時間延長均呈逐漸降低趨勢，但兩組的降低趨勢并不完全一致；治療前兩組患者的血清CRP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療開始后第3、7、14日兩組患者的血清CRP比較，差異均具有統計學意義（P＜0.001）。

表4 兩組治療前后血清CRP比較（mg/L，±s）

表4 兩組治療前后血清CRP比較（mg/L，±s）

組 別n 治療前 治療開始后第3日 治療開始后第7日 治療開始后第14日 合計32 32 64試驗組對照組合計21.88±3.45 22.41±1.88 22.14±2.77 15.53±2.00**△△17.91±3.03**16.72±2.81 11.59±2.15**△△14.88±1.66**13.23±2.52 4.34±1.00**△△7.25±1.48**5.80±1.93 13.34±6.78 15.61±5.92 14.47±6.45

2.4 并發癥 治療期間，兩組患者均未出現明顯并發癥。

3 討論

隨著膝骨關節炎、類風濕性關節炎等膝關節疾患終末期患者的增多，TKA的應用逐漸廣泛。TKA術后可合并疼痛及活動受限，不利于患肢功能恢復，容易降低患者滿意度［15-16］。導致TKA術后膝關節疼痛及活動受限的因素可分為3類：關節內因素、關節外因素和患者自身特性［17］。其中關節內因素主要可分為關節內生物學因素與關節內機械性因素；關節外因素包括髖關節病變、腰椎病變、血管性原因等；還有部分不明原因的疼痛則可能與患者自身特性有關，包括患者的性別、年齡和心理等。對于此類患者，現代醫學常采取口服非甾體消炎藥來緩解，同時配合患肢功能鍛煉，然而長期服用非甾體消炎藥會明顯增加消化道出血、心血管事件和死亡風險等［18］。外用膏藥可避免胃腸道的降解破壞和肝臟的首過效應，然而存在皮疹、瘙癢、蕁麻疹等皮膚過敏反應［19］。外用中藥熏洗可直接作用于患病部位，具有顯著的消炎、止痛、改善局部血循環、微循環的作用，在緩解關節疼痛及改善功能受限方面具備頗多優勢［20］。因此，尋求安全、有效的中藥熏洗療法以改善TKA術后疼痛、活動受限的癥狀具有重要意義。

本研究的結果顯示，試驗組和對照組的膝關節VAS評分在治療開始后均不斷下降；治療開始后第3、7、14日兩組患者的評分比較，差異均無統計學意義。這提示，舒筋活血止痛湯熏洗治療可以加速TKA術后患膝疼痛緩解，療效與非甾體抗炎藥酮洛芬相當。兩組患者的膝關節ROM在治療開始后均不斷提高；試驗組治療開始后第7、14日時的膝關節活動度均高于對照組。這提示，舒筋活血止痛湯熏洗治療可以改善TKA術后關節功能受限的情況。兩組患者的血清CRP在治療開始后均不斷降低，試驗組治療開始后第3、7、14日時的血清CRP均低于對照組。這提示，舒筋活血止痛湯熏洗治療可以改善TKA術后機體的炎性指標，可能和促進術后壞死組織吸收有關。

TKA患者多高齡、體弱，因臥床、制動使活動量減少，“久臥傷氣”，氣虛則運行不暢而致瘀滯；同時，手術使機體遭受創傷，而人體一旦遭受損傷，則經脈受損，氣機失調，血不循經溢于脈外，離經之血瘀滯于肌膚腠理。“不通則痛”，無論是氣滯還是血瘀，都能引起疼痛，因此必須疏通內部氣血。唐容川《氣血論》、錢秀昌《傷科補要》均以“損傷之癥，專從血論”為辨證施治的基礎。清·陳士驛在《百病辨證錄》中說“血不活者瘀不去”。我們在繼承平樂郭氏藥物外治法用藥規律的基礎上［21-24］，通過長期臨床研究和總結臨床經驗，認為“氣虛無以行血、攝血，脈絡不通”是TKA術后疼痛的根本原因，因此在治療上必須活血化瘀與理氣止痛兼顧，調陰與和陽并重，臨證運用以“活血通絡”為治則的舒筋活血止痛湯緩解TKA術后疼痛及改善活動受限。舒筋活血止痛湯中當歸性溫，味甘辛，歸心、肝、脾經，補血和血、止痛；川芎性溫，味辛，入肝、膽經，行氣、活血止痛；二者相伍，活血與行氣兼顧，氣行則血行，奏活血通絡之功效，共為君藥；金銀花味甘，連翹味苦、微寒，敗醬草味辛、苦，微寒，黃柏苦寒，以上藥物相配伍，共奏清熱利濕、祛瘀止痛之效；土茯苓甘淡，解毒、除濕、利關節，伸筋草清香微苦，舒筋活血消腫，透骨草味辛、香，治骨痹疼痛、散風濕、活血通絡；以上諸藥相伍共奏清熱解毒祛濕、舒筋活絡止痛之功效，共為臣藥；乳香活血行瘀、沒藥破血行瘀、延胡索氣溫，能秉承春升之木氣、入足厥陰肝經，辛能散結、溫能行血，三者相伍，共助君藥、臣藥行活血止痛之功；花椒辛溫下行為使藥。君臣佐使共奏舒筋活血止痛消腫之功效。中藥熏洗配合膝關節康復訓練可提高膝關節周圍肌力，特別是股四頭肌的肌力，不僅有助于增強膝關節穩定性、改善膝關節整體功能、緩解膝周肌肉痙攣狀態及恢復軟組織運動協調，還可促進關節滑液的循環，有助于改善關節軟骨的營養，促進損傷部位的修復。

本研究結果表明，對TKA術后合并疼痛及活動受限的患者在接受功能鍛煉的基礎上接受舒筋活血止痛湯熏洗治療，可有效減輕患膝疼痛，有助于促進患膝運動功能恢復，且安全性較高。由于本研究樣本量偏小、研究周期偏短，所得結論仍需后續開展大樣本的隨機對照研究進行驗證。