急性缺血性中風陽虛證型證候要素及證候特點研究*

趙玉華 陶文強 官玥玥 舒建中 陳正權 胡向海 任勝洪 龔廷亮唐國華 孫 科 閆俊峰 李金容 聶代數 雷 勵 唐 軍△

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.重慶市涪陵區中醫院，重慶 408000；3.重慶市開州區中醫院，重慶 405499；4.重慶市九龍坡區中醫院，重慶 400080；5.重慶市云陽縣中醫院，重慶 409800；6.重慶市北碚區中醫院，重慶 400700）

腦梗死是指腦局部供血障礙導致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死、軟化，從而產生相應腦功能缺損癥狀的綜合征，又稱缺血性腦卒中。腦卒中在我國已上升為第1位死亡原因，中國每12秒鐘就有1人新患腦卒中，每年新發病例200萬人，每21秒鐘就有1人死于腦卒中［1］。急性腦梗死是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%［2］。《中國腦卒中防治報告2019》指出，卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔五大特點［3］。急性腦梗死屬中醫學“中風”范疇，醫家認為中風病機總屬陰陽失調、氣血逆亂，以肝腎虧虛為本。在飲食起居不當、勞累、情志等外因作用下，氣血隨肝陽上沖于腦，導致腦脈痹阻而致中風。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎等多臟腑相關，目前中風病機主要從風、火、痰、瘀、氣、虛六端進行闡釋，而極少對陽虛型中風進行論述。同時，不同的缺血性中風急性期患者，由于其個體體質差異和基礎疾病的不同，使得中醫證候表現繁雜，中醫藥治療更多個體化和多樣化。前期臨床研究發現［4］，一部分急性缺血性中風患者以陽虛為主要臨床表現，本文通信作者唐軍以臨床為依據，提出陽虛中風的病機為陽氣溫、化、養、通的功能失常，兼夾風痰瘀阻發為中風。在治療時以補虛溫陽、益氣通脈，結合兼夾證聯合補虛（氣、血、陰、陽）、逐瘀、化痰、祛風等治法，取得滿意療效。因此對急性缺血性中風陽虛證進行中醫證候的調查研究，歸納分析陽虛證證候要素和證候特點，有利于中醫辨證的規范化、客觀化，為建立符合中醫發展規律的辨證診斷標準提供參考，對指導臨床、提高療效及開展臨床研究亦具有一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標準：（1）西醫診斷標準：參照《臨床神經病學》［5］急性腦梗死的有關標準。①急性起?。{入病程3 d及以內急性期患者）；②局灶性神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，言語障礙等），少數為全面神經功能缺損；③排除非血管性病因，頭顱CT/MRI排除腦出血。（2）中醫診斷標準：參照《中風病診斷與療效評定標準》［6］制定。主癥：半身不遂、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥。（3）中醫證候量化、證型診斷標準：證候量化采用《中醫臨床診療術語·證候部分》［7］《中風病辨證診斷標準》［8］和《證素辨證學》［9］，陽虛證參考《中醫診斷學》［10］、《中醫臨床診療術語·證候部分》［7］、《醫理真傳》［11］制定，具體內容及評分標準見表1。證型診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［12］。2）納入標準：符合中風病診斷標準；年齡40～80周歲；病程≤3 d；所有觀察對象必須經CT或者MRI診斷為者腦梗死；患者本人或法定監護人簽署知情同意書。3）排除標準：蛛網膜下腔出血、多發性硬化、腦腫瘤等引起的肢體功能障礙者；因為外傷、手術等其他原因引起的肢體功能障礙、意識障礙者。4）剔除標準：臨床資料不完整者；不符合納入標準而被誤納入的病例；研究過程中，因患者要求主動退出者。見表1。

表1 急性缺血性中風陽虛證型證候要素

1.2 臨床資料

本研究所有病例均來自2018年11月至2021年6月期間重慶市中醫院腦病科、涪陵區中醫院、開州區中醫院腦病科和九龍坡區中醫院住院患者。共收集符合納入標準的174例急性缺血性中風陽虛證患者，年齡42～78歲，平均年齡（69.58±7.80）歲，男性105例，女性69例。其中，合并高血壓者100例，高脂血癥者90例，冠心病者79例，糖尿病者53例，房顫者11例。本研究通過醫學倫理學審查。

1.3 研究方法

按四診信息表、證候要素采集表制定“臨床病例觀察表”，另建研究者手冊，由從事神經內科經驗豐富的臨床醫生對研究者進行標準化培訓。采集在發病3 d以內患者的基本信息，包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業、家庭住址、聯系電話、發病時間、入院時間、現病史、既往史、個人史、血壓、體質量、影像學資料、血脂、血糖等其他檢查，并記錄于觀察表。收集符合診斷標準的急性缺血性中風患者四診資料，填入觀察表。采集信息后將數據錄入數據庫，兩人錄入數據并進行核對。根據制定的“臨床病例觀察表”對每一證候進行評分（見表1），診斷每一證候的各項因素所得最高分相加而成的總分，即是這一證候的得分，滿分均為30分。證候診斷得分≥7分為該證候診斷成立，7～14分為輕度（包含7分、14分），15～22分為中度（包含15分、22分），≥23分為重度。如果是幾個證的組合，分別計分。

1.4 統計學處理

應用SPSS22.0統計軟件?；举Y料進行頻數分布描述，計數資料采用R×C列聯表的χ2檢驗，以例數、絕對值和（或）百分數表示；檢測指標按計量資料進行賦值轉換，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 急性缺血性中風陽虛證型證候要素特點

收集595例急性缺血性中風患者四診資料，其中174例屬于急性缺血性中風陽虛證患者：21分10例，20分13例，17分12例，15分21例，13分36例，12分14例，11分27例，10分30例，9分7例，8分2例，7分2例。其證候要素主要包括舌脈象、神志、肢體感知運動覺、面色和二便。

2.2 急性缺血性中風陽虛證型證候特點

急性缺血性中風陽虛證型證候特征有三：一是病位特點，病位主要在腦，涉及心、腎、脾；二是病性特點，陽虛屬虛寒證；三是病勢轉歸特點，陽虛之輕證、陽虛之重癥及下元虛衰、元氣敗脫3種病機變化。

2.2.1 陽虛證病位證素要點 見表2。中風又稱卒中，是人體氣血內虛的基礎上因勞倦內傷，憂思惱怒，嗜食肥甘厚味、煙酒等引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，腦脈痹阻的腦部疾病。174例急性缺血性中風病陽虛證患者病位在腦，涉及心、脾、腎三臟。心陽虛則氣無力運行血液，血瘀阻滯腦脈；脾陽虛則不能運化津液，水液聚集成痰；腎陽虛則氣化不足。最終導致氣的溫、化、養、通功能失常，腦脈閉阻而發病。

表2 急性缺血性中風陽虛證病位證素分布

2.2.2 陽虛證病性證候要素特點 見表3，表4。174例急性缺血性中風陽虛證患者病性證候包括痰、濕、瘀、氣虛和血虛5個要素，病性為虛寒，為火之不足，而非水之有余。人體陽氣為生理之火，具有溫養臟腑、肌肉和百骸的功能。相對心之君火而言，腎陽即相火。陽虛則陽氣不足，陽氣不足則氣的溫養、推動、衛外固密、氣化等功能減退，出現虛寒濕內生的病機變化。其病機特點為陽氣不足，陽不制陰，陰虛風動。臨床表現為虛寒證。即所謂“陽虛則陰盛”“陽虛則寒”。中風陽虛證心陽虛者可見昏憒不知或神疲嗜睡，目合口開、肢冷汗多、二便自遺等癥狀表現。中風陽虛證腎陽虛者可見身重畏寒、面色白、腰膝酸軟、四肢不溫、小便清長或尿少浮腫，下利清谷，舌胖苔白、脈沉遲等癥狀。中風陽虛證脾陽虛者可見肢體痿軟無力，精神倦怠，唇口青白，大便稀溏、或完谷不化、或泄瀉，納差。其中，舌質淡胖、脈沉無力或細微、白滑苔或水滑苔、神疲嗜睡、面色白和形寒肢冷所占比例較高，是急性缺血性中風陽虛證證候辨證要點。

表3 急性缺血性中風陽虛證病性證候要素比例

表4 急性缺血性中風陽虛證型證候要素比例

2.3 急性缺血性中風陽虛證核心病機特點

急性缺血性中風陽虛證病機特點為機體陽氣不足，機能減退或衰弱，處于代謝緩慢的病理狀態，主要表現為：1）心陽不足，氣不能推動血液運行，血脈瘀滯，絡脈閉阻；2）脾陽不足，脾不能輸布津液，水液代謝障礙，脾主運化失常，水谷腐熟運化失常；3）腎陽不足，腎主固攝功能減退。

2.4 急性缺血性中風陽虛證兼證特點

見表5。急性缺血性中風病陽虛證常與風、痰、瘀、氣虛相兼。

表5 證候組合比例［n（%）］

3 討論

辨證論治是中醫治療的核心內容。而證是疾病過程中某一階段病因、病位、病勢的綜合表現和概括，是疾病過程中某一階段的病理變化的反映。證候是疾病的外候表現，是證所表現的具有內在聯系的癥狀及體征。證型是人體對疾病病理生理變化整體反應的概括，是辨證的結果和論治的依據，是中醫診治疾病的基礎，體現了中醫學的理論特色與優勢。

多寒多濕易損傷陽氣［13］。縱觀歷代中醫研究，清代張伯龍在《類中秘旨》云［14］“北方類中多陽虛證……陽虛類中之治法，宜遵東垣之補中益氣及六君等為主，而順氣開痰佐之”。任應秋先生認為“陽能生陰，陽來則生，陽去則死”，應用豨薟至陽湯治療中風陽虛證取得滿意療效［15］。趙錫武應用溫化通絡藥治療腦卒中療效顯著，并喜用干姜、附子、黃芪等溫陽益氣通經之藥［16］。重慶市中醫院腦病科于2016年就已經開始觀察中風病陽虛證證型，明確將陽虛證納入中風臨床路徑，提出中風病的發生主要由于氣、血、陰、陽的虛衰，導致痰、瘀等病理產物的產生，瘀阻腦絡；陽虛則運化失司，蒸騰無力，水液積聚，聚而為痰；氣虛則運行無力，血液運行不暢就會瘀滯；陰虛則機體、經脈等失于濡養，陰不制陽，生風生火；繼而痰、瘀阻脈，導致該病的發生。針對中風病陽虛證型以溫陽通脈、化痰逐瘀、益氣補虛為治則，方中加入人參、附片、桂枝等溫陽通絡之品臨床療效顯著。

本研究結果表明，急性缺血性中風陽虛證的證候要素存在以下特點：1）證候要素特點包括病位、病性和病勢3個特點；2）該證型以脈沉無力或細微、舌質淡胖、白滑苔或水滑苔、神疲嗜睡、面色白、四肢不溫和形寒肢冷為主要辨證要點；3）中風陽虛證核心病機為：機體陽氣不足，機能減退或衰弱，代謝緩慢；4）中風陽虛證常兼夾風痰、氣虛、血虛，以老年人為多見，合并高血壓者、高脂血癥、冠心病、糖尿病、房顫等基礎疾病。存在的不足：1）急性缺血性中風陽虛證證候分布雖有一定趨向性，但不能總結分析各地域間的差異，一定程度上不能很好地反應各地區實際情況，希望下一步能按照區域分布增加研究樣本量。2）納入文獻缺乏統一規范的中醫辨證分型準則。中醫疾病的證型辨證標準臨床操作可控性難，缺乏廣泛共識和認可，需要對方案指南、專家經驗、個體經驗、自我創新辨證進行規范統一。盡管本研究存在一些不足，但避免了人為差異，為中醫辨證、中藥論治提供參考，為下一步指導急性缺血性中風陽虛證規范辨證論治提供科學依據，為溫陽類中藥臨床應用和研究奠定基礎。