丁小娟 王丹 張耀之 賀建清

當前的商業時代，隨著城市化、人口增長和擁擠程度的增加，創造了更多的社會化和人際互動，從而增加了結核病的傳播風險。 在人群密集的場所，例如學校，結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)是篩查結核病的重要手段，TST也是臨床上檢測結核分枝桿菌感染的傳統方法。目前國內用于TST的有卡介菌純蛋白衍生物(BCG-PPD)和結核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD)兩種純蛋白衍生物。本研究通過BCG-PPD和TB-PPD在結核病篩查中的差異對比進行Meta分析，以期臨床醫生對TST試驗有更全面、客觀的認識。

資料和方法

一、文獻檢索

檢索PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、中國知網和萬方數據庫從建庫至2022年2月期間發表的相關文獻。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。

中文檢索詞：卡介菌純蛋白衍生物、結核菌素純蛋白衍生物、結核菌素皮膚試驗、結核病、結核分枝桿菌感染；英文檢索詞：purified protein derivative of BCG、purified protein derivative of tuberculin、tuberculin skin test、tuberculosis、tuberculoses、Mycobacteriumtuberculosisinfection、infection、Mycobacteriumtuberculosis。

二、文獻納入和排除標準

1.納入標準：(1)關于BCG-PPD和TB-PPD在學生結核病篩查中的差異性分析及檢測結核分枝桿菌感染的臨床應用；(2)研究對象包括嬰兒、學生、結核病患者；(3)有BCG-PPD 和TB-PPD兩組人員進行對比分析的陽性比例。

2.文獻排除：(1)病例報告、病例系列、綜述文章、社論和臨床指南；(2)研究對象為結核病密切接觸者；(3)采用同體雙臂分別皮內注射BCG-PPD及TB-PPD。

三、文獻質量評價及資料提取

由2名研究者使用Rev Man 5.3軟件Cochrane偏倚風險評估工具獨立進行評估所納入隨機對照研究的質量，使用MINORS條目評價納入的非隨機同期對照研究的質量。如遇分歧，則通過與第3名研究者協商解決并達成一致意見。資料提取包括第一作者、發表年份、研究對象、研究設計、試驗總人(例)數、BCG-PPD試驗人(例)數、BCG-PPD陽性例數、TB-PPD試驗人(例)數、TB-PPD陽性例數。

四、統計學處理

對符合納入條件的文獻采用Open Meta Analyst軟件進行Meta分析，通過合并的P值、I2值判斷異質性，若P≥0.1，I2≤50,則研究間存在較小的異質性或中度異質性；若P<0.1，I2>50，則研究間存在高度異質性，選擇隨機效應模型，并且進一步分析異質性的來源。再用Open Meta Analyst軟件進行亞組分析，尋找異質性的來源。

結 果

一、文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

共檢索到相關文獻23 674篇，對主題及摘要進行第一輪篩選后，排除了23 664篇二次研究、重復研究、綜述、病例報告及動物實驗。共檢索到10篇潛在的文獻進行全文評價，排除了3篇研究，其中1篇研究沒有BCG-PPD與TB-PPD 的對比分析，1篇研究的研究對象為結核病密切接觸者，1篇研究采用同體雙臂分別皮內注射BCG-PPD及TB-PPD，最終7篇研究符合納入標準，文獻篩選流程及結果見圖1。其中隨機對照研究4篇，非隨機同期對照研究3篇，共計總樣本量為36 131例，BCG-PPD組參與者18 314例，TB-PPD組參與者17 817例。納入研究基本特征及指標見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、文獻質量評價

4篇隨機對照研究[2-3，5-6]的偏倚風險見表2，隨機序列的產生除黃建斌等[5]的研究為不清楚以外，其他3篇研究均為低風險；分配隱藏均為不清楚；實施者與參與者雙盲、結局評估中的盲法、不全結局數據、發表偏倚均為低風險；其他偏倚來源除辛朝雄等[3]、黃建斌等[5]的研究為不清楚以外，其他2篇研究為低風險。MINORS條目評價了3篇非隨機同期對照研究[1,4,7]的偏倚風險，孟煒麗等[1]研究的評分為23分，曹祥芳等[4]研究的評分為18分，雷娟等[7]研究的評分為22分。

三、BCG-PPD和TB-PPD在結核病篩查中差異對比的Meta分析

1.敏感度分析：對納入文獻逐一剔除，再進行Meta分析比較合并效應量，結果顯示合并效應量間無明顯差異，提示結果較可靠。

2.異質性分析：應用Open Meta Analyst軟件進行異質性分析，合并的P<0.001，I2=78.73%，提示各研究間存在高度異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。

3.亞組分析：以學生及新生兒為研究對象的亞組OR

表1 納入文獻的基本特征及指標

表2 Cochrane偏倚風險評估表

圖2 BCG-PPD和TB-PPD在結核病篩查中差異對比的森林圖

(95%CI)值為2.393(2.132～2.686)，I2=50.15%，P=0.091，雖然I2值明顯下降，但研究間仍存在高度異質性；以結核病患者為研究對象的亞組OR(95%CI)值為0.481(0.236～0.978)，I2=0，P=0.043，選用固定效應模型進行Meta分析。研究設計為非隨機同期對照試驗的亞組OR(95%CI)值為2.102(1.501～2.944)，I2=61.86%，P=0.073，I2值有所下降；研究設計為隨機對照試驗的亞組OR(95%CI)值為1.908(1.367～2.663)，I2=86.41%，P<0.001，I2值有所增加。

4.合并效應量：應用Open Meta Analyst軟件進行二分類隨機效應模型分析，合并的OR(95%CI)值為2.072(1.683～2.550)，I2=78.73%，P<0.001，見圖2。

討 論

TST是基于Ⅳ型超敏反應原理的一種皮膚試驗[8]，Ⅳ型超敏反應又稱遲發型超敏反應。凡是感染過結核分枝桿菌或接種過卡介苗的機體，會大量分化增殖致敏的免疫T淋巴細胞。當已致敏的機體再次遇到少量的結核分枝桿菌或結核菌素時，致敏T淋巴細胞就會與之結合，引起變態反應性炎癥，導致血管通透性增加，巨噬細胞在局部聚集、浸潤。大約經過48～72 h，在結核菌素注射部位形成硬結甚至出現水皰、壞死。TST陽性表明機體曾經受到結核分枝桿菌感染或接種過卡介苗，也表明機體對結核分枝桿菌有一定的免疫力。

由于TST結果容易受多種因素的影響，特別是在我國多年來廣泛開展卡介苗接種工作的背景下，TST陽性不能區別是自然感染還是卡介苗接種所致。孟煒麗等[1]提出由牛分枝桿菌分離純化提取的BCG-PPD引起的免疫反應是直接抗原抗體反應，局部反應明顯，陽性率高；由結核分枝桿菌分離純化提取的TB-PPD引起的免疫反應是交叉反應，陽性率低。亞組分析中，以學生及新生兒為研究對象的亞組OR值為2.393。因此，BCG-PPD的陽性率高于TB-PPD的陽性率，這一亞組主要以學生為研究對象，可能受卡介苗接種的影響，導致機體產生直接抗原抗體反應，這點與20世紀70年代學者提出的PPD菌型同源性的觀點有相通之處，即認為各種菌型提取的PPD具有交叉反應，但對某一類結核分枝桿菌的檢測，同一菌型的PPD檢測特異度是最高的[4]。以結核病患者為研究對象的亞組OR值為0.481。因此，TB-PPD 的陽性率高于BCG-PPD的陽性率，TB-PPD試驗硬結的大小與結核病的發生存在關聯[9]。可見，TB-PPD試驗結果作為結核病篩查可能更貼近結核分枝桿菌感染人群的真實感染水平。TST作為輔助檢測，臨床仍需結合癥狀、體征、痰涂片、胸部CT掃描、γ干擾素釋放試驗及痰培養等檢查綜合判斷患者是否患有結核病。

綜上所述，TB-PPD和BCG-PPD在不同人群的結核病篩查中存在陽性檢出率的差異，以學生及新生兒為研究對象，BCG-PPD的陽性檢出率高于TB-PPD；以結核病患者為研究對象，TB-PPD的陽性檢出率高于BCG-PPD。鑒于臨床研究數量有限及研究間的高度異質性，還需大量的隨機對照試驗及非隨機對照試驗來對比TB-PPD和BCG-PPD在臨床結核病篩查及學生群體結核病篩查中的差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻丁小娟：資料收集與分析、論文撰寫與修改；王丹：文獻篩選、收集數據、論文修改；張耀之和賀建清：文獻質量評價、論文修改