王春雷 金韜 趙鵬鵬 丁守華 周瑾 胡錦流

耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)具有治療周期長(zhǎng)、治愈率低等特點(diǎn)，由于MDR-PTB患者對(duì)異煙肼和利福平等抗結(jié)核藥物存在耐藥性，治療難度相對(duì)更大，需要患者堅(jiān)持服藥和規(guī)律治療[1-2]。我國(guó)對(duì)MDR-PTB患者的管理現(xiàn)狀和支持力度尚有不足之處，部分患者的治療意愿和服藥依從性較低，會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生不良影響，分析MDR-PTB患者服藥依從性的影響因素，對(duì)后續(xù)開展針對(duì)性干預(yù)措施具有重要價(jià)值[3]。本研究選擇淮安市235例MDR-PTB患者，旨在探討MDR-PTB患者服藥依從性現(xiàn)狀及其影響因素。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2017年1月至2019年6月江蘇省淮安市收治的4541例肺結(jié)核患者，其中MDR-PTB患者252例，無廣泛耐藥肺結(jié)核患者。選擇在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院治療并符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的235例(5.2%)患者作為研究對(duì)象，其中男性123例，女性112例；年齡17～83歲，平均年齡(52.16±5.79)歲；病程0.6～8.1年，平均病程(3.59±0.66)年；初治患者139例，復(fù)治患者96例；住院時(shí)間25～46 d，平均(30.56±3.97) d。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MDR-PTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥；患者均知情同意且愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床信息不全；無法正確理解調(diào)查問卷內(nèi)容者；不愿意配合調(diào)查者；肺外結(jié)核患者、廣泛耐藥結(jié)核病或準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病患者。

三、研究方法

1. 資料收集：采用一般資料調(diào)查問卷，收集患者的年齡、性別、藥物不良反應(yīng)、服藥監(jiān)督方式、婚姻狀況、病程、是否為流動(dòng)人口、受教育程度、家庭月收入、住院時(shí)間、治療情況、出院時(shí)病原學(xué)情況等，整理歸納相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析。

2. 服藥依從性調(diào)查：服藥依從性采用Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)進(jìn)行評(píng)估，Cronbach’sα=0.64，共包含8個(gè)條目。條目1：您是否有時(shí)忘記服藥？條目2：在過去的2周內(nèi)，您是否有1天或幾天忘記服藥？條目3：治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？條目4：當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？條目5：昨天您服藥了嗎？條目6：當(dāng)您覺得病情得到控制時(shí)，是否停止過服藥？條目7：您是否覺得堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？1～7條目為二分類，“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分。條目8：您覺得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎？第8題采用Likert 5級(jí)評(píng)分，所有時(shí)間=0分，經(jīng)常=0.25分，有時(shí)=0.50分，偶爾=0.75分，從來不=1分。總分為0～8分；得分在6～8分判定為依從性良好，得分<6分判定為依從性差。

3. 治療方案：根據(jù)我國(guó)耐多藥結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[6 Z-Km-(Am，Cm)-Lfx-(Mfx)-Cs-(PAS，E)-Pto-/18 Z-Lfx-(Mfx)-Cs-(PAS，E)-Pto(Z：吡嗪酰胺； Km：卡那霉素；Am：阿米卡星；Cm：卷曲霉素；Lfx：左氧氟沙星；Mfx：莫西沙星；Cs：環(huán)絲氨酸；PAS：對(duì)氨基水楊酸；E：乙胺丁醇；Pto：丙硫異煙胺]，結(jié)合患者既往用藥及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果制定個(gè)性化治療方案，若有不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，療程為24個(gè)月，注射期6個(gè)月，非注射期18個(gè)月。治療過程中，患者需定期復(fù)查，每月檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、痰涂片、痰培養(yǎng)，每3個(gè)月拍攝胸部X線片(簡(jiǎn)稱“胸片”)。

4. 研究?jī)?nèi)容：根據(jù)MMAS-8得分分組，得分在6～8分判定為依從性良好組，得分<6分判定為依從性差組。采用單因素與logistic多因素回歸分析性別、年齡、藥物不良反應(yīng)、服藥督導(dǎo)方式、婚姻狀況、病程、是否為流動(dòng)人口、受教育程度、家庭月收入、治療情況、住院時(shí)間、出院時(shí)病原學(xué)情況等對(duì)MDR-PTB患者服藥依從性的影響。

5. 質(zhì)量控制：在本次調(diào)查前均對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行了專門的系統(tǒng)培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查評(píng)分口徑和標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)查前取得了調(diào)查對(duì)象的知情同意，提高了調(diào)查對(duì)象的依從性，調(diào)查結(jié)束后對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行仔細(xì)檢查和核對(duì)；數(shù)據(jù)錄入中對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行編號(hào)，采用雙人雙錄入的方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并改正。235份問卷均為有效問卷，有效率為100.0%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、MDR-PTB患者服藥依從性現(xiàn)狀

235例MDR-PTB患者中，治愈164例，治愈率(不包括完成治療)為69.8%。服藥依從性良好197例，占83.8%；服藥依從性差38例，占16.2%。

二、影響MDR-PTB患者服藥依從性的單因素分析

兩組患者婚姻狀況、治療情況、住院時(shí)間、出院時(shí)病原學(xué)情況的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；與依從性良好組比較，依從性差組男性、年齡≥60歲、有藥物不良反應(yīng)、自服藥、病程≥2年、流動(dòng)人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入較差的患者占比較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。

三、影響MDR-PTB患者服藥依從性的logistic多因素回歸分析

以單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以服藥依從性作為因變量，分別進(jìn)行賦值(表2)，建立logistic多因素回歸模型，發(fā)現(xiàn)男性、年齡≥60歲、有藥物不良反應(yīng)、自服藥、病程≥2年、流動(dòng)人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入<5000元分別是女性、年齡<60歲、無藥物不良反應(yīng)、家人監(jiān)督服藥、病程<2年、非流動(dòng)人口、受教育程度在高中及以上、家庭月收入≥5000元的2.526、1.521、3.892、2.635、1.529、2.868、1.297、1.493倍，是影響MDR-PTB患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 影響MDR-PTB患者服藥依從性的單因素分析

續(xù)表1

表2 影響MDR-PTB患者服藥依從性的logistic多因素回歸分析變量賦值表

表3 影響MDR-PTB患者服藥依從性的logistic多因素回歸分析

續(xù)表3

討 論

我國(guó)是MDR-PTB發(fā)病率較高的國(guó)家，雖然目前MDR-PTB患病例數(shù)在逐漸減少，但是由于一線和二線抗結(jié)核藥物的不規(guī)范使用，MDR-PTB患者數(shù)量依然較多，再加上該病具有較強(qiáng)的傳染性，會(huì)給患者自身、家庭及社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)[5]。MDR-PTB患者的治療目前仍以藥物為主，在服藥過程中依從性較差會(huì)造成無法全程規(guī)范用藥，從而影響MDR-PTB患者治愈率。本研究中235例MDR-PTB患者服藥依從性良好者占83.8%，服藥依從性差者占16.2%，提示目前該地區(qū)仍有部分MDR-PTB患者未能夠遵醫(yī)囑服藥，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合理用藥的宣教力度，提高患者的服藥依從性，改善公共衛(wèi)生狀況。

本研究結(jié)果顯示，男性MDR-PTB患者服藥依從性更低。男性是結(jié)核病的高危人群，發(fā)病率高于女性，再加上男性是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，承擔(dān)著家庭的各種支出，對(duì)MDR-PTB的重視程度不夠，將導(dǎo)致服藥依從性變差，因而應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)男性患者的健康宣教[6]。研究還發(fā)現(xiàn)，MDR-PTB的治療難度相對(duì)更大，由于患者服藥種類及次數(shù)增多、服藥方法復(fù)雜，而人們記憶力會(huì)隨年齡增長(zhǎng)逐漸衰退，高齡患者可能出現(xiàn)忘記服藥的情況，加之高齡患者體質(zhì)差、耐受力弱，易對(duì)治療失去信心，繼而影響其服藥依從性[7]。因而，對(duì)于不同年齡段患者的健康宣教要分期分段有針對(duì)性地進(jìn)行，并對(duì)宣教結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果適時(shí)鞏固宣教成果。

本研究結(jié)果還顯示，在MDR-PTB患者的藥物治療過程中，需要4～5種藥物聯(lián)合使用，治療時(shí)間較長(zhǎng)，存在不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在服藥時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，易對(duì)藥物治療產(chǎn)生恐慌和抗拒情緒，中斷治療或拒絕治療，造成服藥依從性下降[8]。因而應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者用藥的指導(dǎo)，用藥過程中密切觀察、詢問患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐和黃疸等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常情況，叮囑患者多食維生素含量高的食物，多食高蛋白食物，禁食辛辣、油炸等對(duì)肝臟損害大的食物，出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者應(yīng)及時(shí)給予抗過敏治療，過敏癥狀消失后及時(shí)調(diào)整用藥。此外，自服藥患者缺乏有效的監(jiān)督和提醒，導(dǎo)致其服藥依從性相對(duì)更低，因而在患者服藥期間應(yīng)采取措施加強(qiáng)監(jiān)督，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過定期隨訪方式提醒患者按時(shí)服藥，也要?jiǎng)訂T家庭成員監(jiān)督患者規(guī)則服藥。

病程較長(zhǎng)的患者服藥依從性更低。隨著治療時(shí)間的推移，患者可能出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、治療信心下降等問題，均會(huì)對(duì)患者服藥依從性產(chǎn)生影響，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病程較長(zhǎng)患者的服藥情況，加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷及心理干預(yù)，積極與患者進(jìn)行溝通和交流，使患者增強(qiáng)治療信心[9]。本研究結(jié)果顯示，流動(dòng)人口的居住條件和經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，流動(dòng)性較大，缺乏有效的治療和管理，使得其對(duì)MDR-PTB的防治知識(shí)淡薄，服藥依從性不足[10]。因而，要加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的管理，通過電話、短信、App平臺(tái)等信息化隨訪方式進(jìn)行跟蹤管理，提醒患者按時(shí)服藥，可爭(zhēng)取政府部門的支持，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的流動(dòng)人口減免治療費(fèi)用。

受教育程度低的患者理解能力和接受能力相對(duì)更弱，且獲取相關(guān)知識(shí)的途徑較少，難以正確認(rèn)識(shí)到MDR-PTB的嚴(yán)重性和遵醫(yī)囑服藥的必要性，而且受教育程度低的患者往往缺乏對(duì)定時(shí)、定量服藥的重視度，甚至因自身癥狀好轉(zhuǎn)而擅自減量或停藥，因而需要加強(qiáng)對(duì)患者，尤其是受教育程度較低患者的用藥知識(shí)宣教，通過通俗易懂的語言向患者講解規(guī)律服藥的重要性，告知用藥過程中的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等[11-12]。此外，MDR-PTB的治療藥物相較于常規(guī)肺結(jié)核更昂貴，且需要長(zhǎng)期用藥，導(dǎo)致患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，家庭月收入<5000元的患者可能因?yàn)闊o法支付高昂的治療費(fèi)用而消極治療甚至放棄治療[13-14]。因此，要加強(qiáng)資金支持，尋求政府部門及社會(huì)的幫助，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者可報(bào)銷交通費(fèi)用，促使患者定期復(fù)查，提高治療依從性。

綜上所述，江蘇省淮安市MDR-PTB患者的服藥依從性較差，男性、年齡≥60歲、有藥物不良反應(yīng)、自服藥、病程≥2年、流動(dòng)人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入<5000元等因素均可能對(duì)其造成影響，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者開展有針對(duì)性的健康宣教和用藥指導(dǎo)，以提高患者的服藥依從性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王春雷：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫、統(tǒng)計(jì)分析、獲取研究經(jīng)費(fèi)、行政/技術(shù)或材料支持；金韜：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、分析/解釋數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析；趙鵬鵬、丁守華、周瑾、胡錦流：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱