楊帆 馬建軍 高迎 高智慧 袁燕莉

結核病的治療遵循早期、規律、全程、適量、聯合5項原則[1]。在治療期間，患者高質量的服藥依從性是保證結核病治療成功的關鍵因素之一[2]。因此，直接面視下督導服藥(directly observed treatment，DOT)作為全國結核病防治規劃的重要舉措，對提高患者規律服藥的意義重大。但是，在實施過程中，由于各地區經濟發展水平不平衡，交通便利性差異，基層衛生資源短缺，患者治療結核病的依從性不高，DOT管理的適用性和可操作性存在較大的局限[3]。電子藥盒能提醒和監控患者服藥，衡量患者服藥的依從性，還能存儲藥品，成為督導患者服藥的新工具[4]。醫務人員和各級疾病預防控制部門還可以通過電腦客戶端，提取藥盒的服藥記錄，從而判斷患者的服藥依從性，調整治療方案，改善督導的方式。

2016年，吉林省實施國家衛生和計劃生育委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目(簡稱“中蓋結核病項目”)三期[5]。該項目從2009年開始支持電子藥盒的治療研究[6]，對電子藥盒的研究和應用已經有了豐富的理論和實踐經驗。在此基礎上，三期項目在吉林省全面推廣使用電子藥盒。吉林省采用中蓋結核病項目提供的單機版電子藥盒，在每月患者定期復診時，醫生通過藥盒導出患者當月服藥依從性報告，并根據報告內容對患者進行服藥依從性教育。本研究就吉林省全面推廣應用電子藥盒的情況進行分析，為更好地發揮電子藥盒的服藥管理作用提供依據。

對象和方法

一、研究對象

1. 電子藥盒推廣地區：選擇吉林省除吉林市及所轄縣區之外的48個縣(區、市)為研究試點(由于吉林市參與中蓋結核病項目，應用電子藥盒進行患者治療管理社區隨機試驗項目，不作為常規電子藥盒推廣地區)。

2. 研究對象：選擇2019年1月1日至12月31日除吉林市及所轄縣(市、區)以外的48個縣(市、區)納入中國結核病防治規劃登記并管理的結核病患者。

3. 患者納入標準：(1)神志清醒且無任何精神疾病者；(2)愿意使用電子藥盒者；(3)承諾可以在治療期間居住在本縣(區)且在治療期間能夠堅持在本縣(區)接受治療者；(4)非耐多藥肺結核患者；(5)無視覺、聽覺、語言、智力障礙者。

二、研究方法

1. 電子藥盒：中蓋結核病項目提供單機版電子藥盒(圖1)。該藥盒具有存放抗結核藥品、定時提醒患者服藥并自動記錄患者開關電子藥盒行為的功能。

注 ①藥盒盒蓋；②藥盒盒體；③藥盒卡扣；④提醒燈；⑤蜂鳴器發聲口；⑥提醒燈示意圖；⑦發光二極管(light emitting diode，LED)屏圖1 電子藥盒示意圖

2.工作流程：患者門診治療或出院后，使用電子藥盒進行管理，患者每月完成一次復診，醫務人員導出電子藥盒的記錄數據，并上傳到《電子藥盒數據上傳統計系統》，打印患者服藥依從性報告，門診醫生根據患者的服藥依從性報告進行患者的健康教育，保證患者具有較高的服藥依從性。

3. 研究內容：采用回顧性隊列研究的方法，從《結核病信息管理系統》中導出2019年度在吉林省登記的8435例結核病患者的病案，包括患者登記號、管理單位、性別、年齡、民族、職業、流動方式、患者來源、診斷結果和治療分類；同時從《電子藥盒管理系統》中導出患者登記號和藥盒使用時間，通過患者登記號將兩個系統的數據連接起來，從而知曉患者是否被納入電子藥盒管理，將上述個體賦值并進行統計分析，判斷差異是否存在統計學意義。

4.相關定義：電子藥盒使用率是指一定時期內在《結核病信息管理系統》中登記并治療的普通肺結核患者中，使用電子藥盒進行服藥管理的患者所占的百分率(%)。

病原學陽性患者：經細菌學(涂片陽性或培養陽性及菌種鑒定)確診、分子生物學確診(檢出結核分枝桿菌核酸)的患者。

病原學陰性患者：臨床診斷患者，并且結核病病原學檢測陰性，或者僅組織病理學發現結核病病理改變。

三、統計學處理

結 果

一、一般情況

2019年推廣地區共登記患者8435例，使用電子藥盒管理的患者5231例，電子藥盒使用率為62.02%(5231/8435)。

8435例患者中，男性占71.37%，女性占28.63%，男女性別比為2.49∶1；患者年齡在3～95歲，平均年齡為(49.09±17.45)歲；年齡在3～19歲的患者比例最低(6.16%)，40～59歲的患者比例最高(40.81%)；民族以漢族為主(95.72%)；職業以農牧民為主(51.25%)；戶籍地以本地戶籍為主(87.67%)；患者來源主要為因癥檢查(48.65%)；診斷結果以病原學陽性為主(54.41%)；初治患者占92.93%。見表1。

表1 2019年吉林省登記結核病患者的一般資料

表2 2019年各季度電子藥盒使用情況

二、推廣進度對電子藥盒使用率的影響

2019年第一季度電子藥盒使用率最低，隨著干預措施的推進，第二季度達到最高，電子藥盒使用率為73.06%，第三季度有所回落，第四季度依然保持上升趨勢。見表2。

三、不同地區電子藥盒使用率

吉林省各市(州)2019年電子藥盒總體使用率為62.02%。其中，松原市電子藥盒使用率最高，為85.44%；白城市電子藥盒使用率最低，為44.65%。見表3。

四、影響患者對電子藥盒使用率的單因素分析

不同特征患者中，性別對電子藥盒使用率的影響差異無統計學意義，其他分類差異均有統計學意義。40～59歲年齡組、少數民族、農牧民、本地戶籍、轉診追蹤、病原學陰性、初治患者電子藥盒使用率分別高于其他年齡組、漢族、非農牧民、外地戶籍、因癥檢查/其他來源、其他診斷結果、復治患者，差異均有統計學意義。見表4。

表3 2019年吉林省各市(州)電子藥盒使用情況

五、影響不同特征患者電子藥盒使用率的多因素分析

因變量為是否使用電子藥盒(未使用=0，使用=1)，以年齡、民族、職業、戶籍地、患者來源、診斷結果和治療分類為自變量進行多因素logistic回歸分析，賦值情況見表5，將上述變量賦值后納入多因素logistic回歸模型中。

結果顯示，年齡、民族、職業、戶籍地、患者來源、診斷結果和治療分類均為電子藥盒使用率的影響因素。與3～19歲組患者相比，20～39歲組和40～59歲組患者的電子藥盒使用率是其1.264倍和1.280倍；少數民族患者的電子藥盒使用率是漢族患者的2.176倍；農牧民患者的電子藥盒使用率是非農牧民患者的1.189倍；本地戶籍患者的電子藥盒使用率是外地戶籍患者的3.425倍；轉診追蹤患者的電子藥盒使用率是因癥檢查患者的1.747倍；病原學陽性和病原學陰性患者的電子藥盒使用率高于其他結果的患者，分別是其3.437倍和3.454倍；治療分類為初治的患者電子藥盒使用率是復治患者的3.024倍。見表6。

表5 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表6 影響電子藥盒使用情況的多因素logistic回歸分析

續表6

討 論

實施有效的治療管理是防止結核病傳播擴散的重要環節之一，新技術的出現和發展，使智能工具成為患者服藥管理的一種新的手段[7]。我國早先的一項系統綜述發現，只有50%的結核病患者接受了DOT模式(來自醫護人員或家庭成員)[8]。而電子藥盒成本較低，操作便捷，可以提升患者服藥依從性[9]，是目前應用最為廣泛的一種督導結核病患者服藥的工具[10]。

通過本研究發現，推廣進度對電子藥盒使用率的影響呈現穩步上升的趨勢，這表明患者對這一新工具的接受度逐步提升，在電子藥盒的推廣之際，對相關的工作人員進行積極的宣傳和培訓，可以使其逐漸接受電子藥盒，并進一步督促患者使用電子藥盒。因此，推廣的時間越久，電子藥盒使用率也會相應提高。2019年吉林省結核病患者電子藥盒的使用率達到62.02%，說明電子藥盒督導服藥模式有利于患者管理，可以在全省范圍內推廣使用。

對比其他地區，江蘇省南通市在電子藥盒項目地區選擇170例肺結核患者分為項目組和對照組，進行治療管理的依從性分析，項目組和對照組分別有94.3%和84.4%的患者規律服藥，分別有97.2%和85.9%的患者按時復診，差異均有統計學意義，說明使用電子藥盒進行服藥管理的結核病患者依從性優于對照組[11]。

在研究中也發現，地區差異對電子藥盒使用率有一定的影響，人口密度越大的地區，如長春市，電子藥盒使用率(51.45%)反而越低，這可能是因為人口密度越大的地區，基層醫療衛生機構越多[12]，患者已經習慣于接受傳統督導模式，不容易接受電子藥盒這一新的督導工具[13]。

不同特征的患者電子藥盒使用率也存在差異。電子藥盒使用率較少受到性別的影響，但是患者的年齡、民族、職業、戶籍地、患者來源、診斷結果和治療分類都對電子藥盒使用率存在影響。其中，20～59歲組的患者電子藥盒使用率較高，該年齡段的患者大多有一定的經濟基礎，對結核病的治療意識強烈，因此更愿意配合醫生使用電子藥盒[14]；在患者的職業方面，農牧民的電子藥盒使用率較高，這可能與農牧民患者多數就診于結核病防治所，更容易遵從醫囑有關；在戶籍方面，本地戶籍患者較外地戶籍患者的電子藥盒使用率更高，這可能與患者在當地工作生活且流動性不高有關；在患者治療分類方面，初治患者使用電子藥盒的比例遠高于復治患者，初治患者相對于復治患者，患病時間較短，患者的治療依從性比較高，因此電子藥盒使用率更高。

對于未來的工作，筆者認為，20～59歲年齡組、農牧民、本地戶籍、轉診追蹤、病原學陽性和陰性、初治等患者服藥依從性較好，接受電子藥盒的程度較高，基層結核病防治工作人員可以優先采用電子藥盒進行督導管理；對于不具有以上特征的患者可以進行宣教，推薦使用電子藥盒；不接受電子藥盒者可以繼續采用傳統DOT管理，確保其治療的依從性。如此可以節約基層人力，為下一步結核病患者的督導管理和電子藥盒在吉林省的進一步推廣提供保障。

本研究存在一定的局限性。第一，不同地區對電子藥盒使用率的影響不一定是地域的原因，因為吉林省48個縣(市、區)都在推廣電子藥盒，本研究無法評估其他干預措施對電子藥盒使用率的影響[15]。第二，在實施過程中，該研究存在選擇偏倚。醫生根據電子藥盒的患者納入標準選擇患者，可能會出現選擇偏倚，挑選其中依從性較好的結核病患者納入電子藥盒服藥管理，而非全部患者的隨機樣本，且患者對于電子藥盒也有選擇性。兩者共同使納入電子藥盒管理組與傳統DOT管理組產生某些特征的系統差異。第三，患者對于個人隱私的擔憂影響電子藥盒的實際使用率，電子藥盒在提示服藥時，會發出“嘀嘀”的蜂鳴聲，尤其有親戚或朋友在家中留宿時，患者為了保護隱私會拒絕使用電子藥盒，造成電子藥盒使用率降低，掩蓋了影響因素與使用率的關系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻楊帆：醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據、分析/解釋數據、文章撰寫；馬建軍：醞釀和設計實驗；高迎：行政/技術或材料支持；高智慧：行政/技術或材料支持；袁燕莉：對文章的知識性內容作批評性審閱、行政/技術或材料支持