結核病和結核病/艾滋病病毒雙重感染的負擔與挑戰：尼日利亞的案例研究

趙雅欣 Olabi Onikepe 周忠良 魏曉林

尼日利亞位于非洲西海岸，是一個由36個州和聯邦首都區組成的聯邦共和國。傳染病是尼日利亞的十大死因之一。其中3種最常見的傳染病分別是瘧疾、艾滋病病毒感染/艾滋病(HIV/AIDS)和結核病[1-2]。HIV感染者結核病發病率是未感染HIV者的18倍。結核病/艾滋病病毒(TB/HIV)雙重感染人群病死率高，結核病是造成HIV感染者死亡的最重要原因。在世界衛生組織報告的非洲區域，結核病患者HIV陽性率高達85%，尼日利亞結核病與TB/HIV 雙重感染面臨巨大的公共衛生挑戰。

為了解尼日利亞結核病防治存在的問題與挑戰，筆者通過對尼日利亞結核病負擔、TB/HIV雙重感染負擔、結核病和TB/HIV雙重感染采取的綜合防治措施進行分析，提出患者層面和衛生保健系統層面存在的問題與挑戰，為應對和消除尼日利亞結核病負擔提供科學依據與建議。

資料和方法

一、研究對象

注 主縱坐標軸包含結核病發病率(/10萬)、2020年終止結核病戰略發病率目標(/10萬)與結核病病死率(/10萬)，次縱坐標軸包含結核病病死例數(萬例)與終止結核病戰略病死目標例數(萬例)圖1 2010—2020年尼日利亞結核病負擔的趨勢

本研究選取非洲地區的國家尼日利亞為研究對象。研究數據來源于2010—2020年世界衛生組織全球結核病報告。研究指標主要有尼日利亞的結核病發病率、病死率、治療覆蓋率、成功治療率、HIV陽性者中結核病發病率、HIV陽性者中結核病病死率、TB/HIV雙重感染新發病例數、實驗室數量，以及結核病防治規劃籌資情況等。

二、研究方法

本研究使用Stata 15.0軟件對數據進行處理，以描述分析尼日利亞的結核病及TB/HIV雙重感染負擔情況、結核病及TB/HIV雙重感染的發現能力與治療水平、實驗室設施情況與衛生籌資的現狀及趨勢。

本研究在討論部分采用了文獻檢索的方法，檢索了PubMed、Google、中國知網和萬方數據庫2005—2021年間發表的研究。初始文獻檢索于2021年11月18日進行，以梳理尼日利亞結核病負擔、TB/HIV雙重感染負擔，以及結核病防控主要挑戰的最新研究。結合布爾運算符OR和AND對搜索詞和關鍵詞進行檢索，包括衛生系統、結核病/肺結核、結核病項目、結核病防控、挑戰、TB/HIV雙重感染、結核病綜合防治措施、TB/HIV雙重感染綜合防治措施、尼日利亞等。

結 果

一、尼日利亞的結核病負擔

圖2 2010—2020年尼日利亞TB/HIV雙重感染患者發病率與病死率的趨勢

注 主縱坐標軸為HIV感染者中因結核病病死例數(萬例)，次縱坐標軸為結核病患者中HIV陽性率(%)圖3 2010—2020年尼日利亞HIV感染者中因結核病病死例數與結核病發病患者中HIV陽性率

尼日利亞2020年結核病發病數為45.2萬例，發病率為219/10萬，是非洲結核病負擔最高的國家。如圖1所示，2010—2020年間，因結核病死亡例數從2010年的13.9萬增加至2020年的15.6萬。在尼日利亞的結核病新發患者中，耐多藥結核病/利福平耐藥結核病(MDR/RR-TB)的比例從2014年的2.9%上升至2019年的4.3%；2019年，在復治結核病患者中，MDR/RR-TB的比例高達14%。

如圖2所示，HIV感染者中結核病發病率從2010年的54/10萬下降至2020年的17/10萬，HIV感染者中結核病的病死率也有所下降，從2010年的33/10萬下降至2020年的13/10萬。如圖3所示，尼日利亞的HIV感染者中因結核病死亡例數從2010年的5.2萬下降至2019年的2.7萬，但2020年又有所上升。

二、尼日利亞的結核病發現與治療

注 主縱坐標軸包含結核病發現患者例數(萬例)與估算發病例數(萬例)，次縱坐標軸包含結核病患者發現率(%)與結核病成功治療率(%)圖4 2010—2020年尼日利亞結核病患者發現例數、估算發病例數和患者發現率的趨勢

圖5 2015—2019年尼日利亞耐多藥結核病/利福平耐藥結核病治療覆蓋率的變化趨勢

在結核病診斷和治療方面，如圖4所示，尼日利亞2020年發現的患者例數為13.5萬，估計發病例數為45.2萬。結核病治療覆蓋率由2010年的24%提高至2020年的30%，但仍有70%的患者未被診斷。結核病成功治療率由2010年的81%提高至2019年的88%。在MDR/RR-TB患者發現和治療方面，如圖5所示，MDR/RR-TB患者發現例數由2015年的1241例增加至2019年的2384例，MDR/RR-TB患者治療例數由2015年的656例提高至2019年的1975例。在TB/HIV雙重感染診斷與治療方面，如圖6所示，接受抗逆轉錄病毒治療(ART)的覆蓋率從2010年的6.9%增加至2020年的26.0%。表1描述了TB/HIV雙重感染患者結核病的治療轉歸結果，可見尼日利亞TB/HIV雙重感染患者結核病成功治療率較高，2019年為81.1%。

三、尼日利亞結核病實驗室設施與衛生支出

在結核病實驗室基礎設施方面，尼日利亞用于結核病與TB/HIV雙重感染檢測的實驗室數量有限。2014年，有結核分枝桿菌培養、一線和二線抗結核藥物敏感性試驗、線性探針檢測利福平耐藥性、涂片顯微鏡、結核分枝桿菌及利福平耐藥核酸擴增檢測技術的實驗室數量分別為 8個、8個、6個、1765個和96個。在結核病衛生籌資方面，如表2所示，TB/HIV雙重感染防治經費增加不明顯，從2010年的450萬美元增長至2020年的540萬美元。

表1 2012—2019年尼日利亞TB/HIV雙重感染患者結核病治療轉歸結果

圖6 2010—2020年尼日利亞HIV檢測、抗逆轉錄病毒治療覆蓋率與成功治療率的趨勢

表2 2010—2020年尼日利亞籌集的結核病 資金情況 (萬美元)

討 論

一、尼日利亞結核病現況

尼日利亞尚未達到2020年“終止結核病戰略”中結核病發病率減少20%和結核病病死絕對例數減少35%的目標。尼日利亞作為全球第二大HIV感染的高負擔國家[3-5]，盡管HIV感染者中結核病發病率和病死率下降，但與世界其他國家相比，其數值仍然較高。HIV感染、TB/HIV雙重感染，以及MDR/RR-TB對尼日利亞的結核病防治提出了巨大挑戰[6]。

本研究結果顯示，2010—2020年，結核病治療覆蓋率與成功治療率有所提高，但與其他30個結核病高負擔國家相比，尼日利亞結核病發現率仍然較低，結核病診斷能力嚴重不足，結核病發現例數與估算發病例數的差距在全球排名第二。盡管與2010年相比，2020年HIV感染者接受ART的覆蓋率迅速增加，但與100%的目標仍有一定差距。2019年，尼日利亞在30個結核病高負擔國家中TB/HIV雙重感染的ART覆蓋率排名倒數第五。尼日利亞的結核病總體籌集資金量持續上升，但用于TB/HIV雙重感染項目的資金量增長較少，資金缺口仍然很大，用于結核病的資金量仍然遠遠低于全球的籌資目標。

二、面臨的挑戰與影響因素

尼日利亞實施了一攬子結核病防治措施以消除結核病[7-9]。尼日利亞在結核病、TB/HIV雙重感染防控方面取得了穩步進展，但其負擔仍然較高。本研究基于尼日利亞結核病與TB/HIV雙重感染的負擔情況，從患者層面和衛生保健系統兩個層面闡述結核病和TB/HIV雙重感染面臨的挑戰與驅動因素，并提出相關建議，以減輕結核病和TB/HIV雙重感染負擔。

1. 患者層面的影響因素：持續的病恥感是發現結核病和TB/HIV雙重感染患者的主要障礙。對結核病和艾滋病診斷的恐懼，加之患者對醫療服務提供者缺乏信任，推遲了患者的就醫需求。此外，患者的社會人口學特征，包括文化和社會價值觀、就醫距離和經濟狀況影響了他們的就醫行為，由于尼日利亞的人均國民總收入較低，個人醫療自費比例較高。因此，低收入家庭難以負擔診斷和治療費用，制約了結核病的防治。此外，貧困可能導致營養不良、擁擠和不衛生的環境，也會增加結核病和HIV傳播的風險[10]。

2. 衛生保健系統層面的影響因素：在尼日利亞，結核病和TB/HIV雙重感染防控進程中也存在一些供方層面的阻礙，主要包括衛生機構、衛生工作人員、傳染病衛生監測系統、資金、管理5個方面。

在衛生服務機構方面，初級衛生保健服務質量差是導致結核病和TB/HIV雙重感染負擔重的主要影響因素[11]。此外，醫療機構缺乏結核病早期診斷的基礎設備。同時，新型冠狀病毒肺炎的流行干擾了結核病綜合防治措施的實施。其次，在衛生工作人員方面，實施TB/HIV雙重感染綜合防治措施的衛生人員不足，缺乏對衛生人員結核病診斷防治的培訓，其診斷能力不足[12]。此外，在尼日利亞，有許多HIV診所缺乏篩查結核病患者的主動性，他們只對有結核病癥狀的HIV感染者進行篩查，影響了結核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施的實施效果。另外，尼日利亞結核病衛生信息系統的主要制約因素是，由于尼日利亞同時使用兩個系統，在報告結核病患者時，每個系統都有不同的定義和程序，所以漏報情況較為嚴重。結核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施的資金缺乏，政府投入比例較低，自費支出仍然很高。最后，在結核病和TB/HIV雙重感染管理方面，尼日利亞衛生系統薄弱，政府對TB/HIV雙重感染整合服務和結核病預防性治療的實施似乎沒有給予足夠的重視?；锇殛P系協調薄弱，社區參與度低也阻礙了結核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施的落實。

三、建議

尼日利亞應對結核病負擔挑戰的干預措施包括：第一，加強對高風險人群的預防治療[13]，建議對結核病患者的家庭接觸者和HIV感染者進行結核病篩查，使用新的短程預防性治療方案。第二，加強初級衛生保健機構的衛生服務基礎設施與人才建設，確保配備充足的實驗室設備、檢驗人員和藥品，提高尼日利亞結核病檢測能力。同時，要與制藥公司談判，降低結核病基本藥物的價格，同時提高患者獲取結核病和TB/HIV雙重感染治療的可及性。第三，倡導與教育衛生工作者及患者正確填寫全國標準化的TB/HIV雙重感染服務評估系統，確保結核病相關數據完整和準確[14]。第四，制定衛生工作者戰略計劃，提高結核病防治衛生工作者的診斷能力與積極性，防治人員的數量和能力要滿足TB/HIV雙重感染綜合防治措施的需求。第五，在綜合防治措施的基礎上引入新的理念和新的干預措施，加強艾滋病和結核病項目之間的協調。最后，還需要提高不同群體的參與度，加強州政府和公民社會之間的合作，對各級政策制定者進行深入教育，為支持尼日利亞的結核病防治及TB/HIV雙重感染綜合防治分配足夠的資源[15]。確保社區組織在落實TB/HIV雙重感染綜合防治措施方面的作用，強化患者早期發現。

尼日利亞要實現終止結核病戰略，還有很長的路要走。結核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施的落實是防治結核病的關鍵。為了實現終止結核病戰略，在結核病和HIV感染者中全面落實結核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施，對結核病和HIV防治工作也至關重要。

志謝感謝中國疾病預防控制中心姜世聞教授對文章的知識性內容作批評性審閱

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻趙雅欣：直接參與(醞釀研究思路、采集數據、分析/解釋數據)、文章撰寫(起草文章)；Olabi Onikepe、周忠良：文章撰寫(對文章的知識性內容作批評性審閱)；魏曉林：直接參與(研究設計)、文章撰寫(對文章的知識性內容作批評性審閱)