聶文娟 楊揚 石文卉 王雋 劉佩英 王慶楓 初乃惠

結核病由細胞免疫介導全身免疫反應[1-3]。T淋巴細胞和細胞因子在感染性疾病的發展過程中具有重要作用[3-4]。白細胞介素2(interleukin-2，IL-2)由激活的T淋巴細胞分泌，是抗原激活后產生的一種多效性細胞因子，在免疫反應中起著至關重要的作用[5-9]，其可以引發其他細胞因子調節T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞、自然殺傷細胞和中性粒細胞[10]。既往研究認為，IL-2可能限制結核分枝桿菌的復制，包含IL-2的免疫治療可能有助于控制疾病的發展[11-13]，例如，耐藥結核病患者治療方案中加入IL-2可致其痰培養快速陰轉[14-16]。但這些結果均缺乏針對IL-2的隨機對照臨床試驗的驗證，尤其是IL-2用于治療初治藥物敏感肺結核的效果。為此，筆者進行了一項全國隨機對照多中心研究，以評估初治藥物敏感肺結核患者使用含IL-2抗結核治療方案的有效性和安全性。

對象和方法

一、研究對象

1.樣本量計算：根據預實驗結果，IL-2試驗組和對照組相比，痰培養陰轉率最小差異為5%，統計強度設為80%(α=0.05)，強化期結束標準治療方案痰培養陰轉率為84%，IL-2試驗組為86%；允許20%的脫落率，計算公式如下：

其中，Z為統計量，統計強度設為80%(α=0.05)，置信度為95%時，Z=1.96；ε為誤差值；p為概率值，p1和p2分別為試驗組和對照組的陰轉率情況；容許誤差δ，為總體均數(1-α)可信限的50%。計算得到樣本量為1120例，每組560例。

2.研究對象：采用前瞻性、隨機、對照、多中心臨床研究方法，自2017年12月至2019年6月，于北京、江蘇、湖南等15個省(市)的17個研究中心(首都醫科大學附屬北京胸科醫院、江蘇省人民醫院、長沙市中心醫院、青島市胸科醫院、福建省福州肺科醫院、江西省胸科醫院、佳木斯市結核病防治院、牡丹江市傳染病醫院、河北省胸科醫院、大連市結核病醫院、鄭州市第六人民醫院、深圳市第三人民醫院、邯鄲市傳染病醫院、太原市第四人民醫院、西安市胸科醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院、貴陽市公共衛生救治中心)連續納入確診的初治藥物敏感肺結核患者作為研究對象，共1388例。研究對象均經固體和液體培養或分子生物學檢測確診，并通過表型藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)再次確認。其中，124例被排除，包括53例不符合納入標準，71例拒絕參加，最終納入1264例。采用計算機生成的隨機化序列進行分組，619例被分配到試驗組，645例被分配到對照組。最終，試驗組中有560例完成方案治療，59例終止治療；對照組中有591例完成方案治療，54例終止治療。具體見圖1。本研究方案經首都醫科大學附屬北京胸科醫院倫理委員會批準(2016年臨審第02-01號)，并已在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR-IIR-17013878)，所有研究對象均簽署知情同意書。

圖1 研究對象納入及完成治療情況

3.入組標準：(1)納入標準：①根據痰培養或分子生物學檢測(包括GeneXpert MTB/RIF、探針熔解曲線法等)確診為初治藥物敏感肺結核；②年齡范圍18～65歲；③胸部CT掃描顯示伴有肺部病變，可有或無空洞；④糖化血紅蛋白低于6.0%；⑤簽署知情同意書。(2)排除標準：①對治療方案任何藥物過敏；②對治療方案中藥物耐藥；③嚴重肝、腎或血液系統功能紊亂；④合并免疫性疾病或HIV/AIDS；⑤長期使用免疫抑制劑；⑥有精神疾病或癲癇病史；⑦懷孕或哺乳期；⑧既往3個月內參加其他臨床試驗。

二、研究方法

1.治療方案：(1)試驗組：治療方案為包含IL-2(在治療療程的第1個月采取每日5×105U皮下注射)和異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的背景治療方案[異煙肼：300 mg，1次/d；利福平：450 mg，1次/d(體質量≤50 kg)或600 mg，1次/d(體質量>50 kg)；吡嗪酰胺：1500 mg，3次/d(體質量≤50 kg)或1750 mg，3次/d(體質量>50 kg)；乙胺丁醇：750 mg，1次/d(體質量≤50 kg)或1000 mg，1次/d(體質量>50 kg)]。(2)對照組：采用上述背景治療方案。上述兩組研究對象在6個月治療過程中及治療結束后的12個月內均進行包含痰菌培養和影像學評價的治療有效性評估，以及包含藥物不良反應的治療安全性評估。

2.治療安全性評價：對研究對象在6個月抗結核治療期間每月至少進行1次隨訪，評價其藥物不良反應發生情況，包括生命體征、胃腸道反應、周圍神經病變、發熱、皮疹、注射IL-2部位皮膚情況、視野和色覺檢測；實驗室檢查包括血常規、血生化(至少含有丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、膽紅素、尿素氮、肌酐等指標)。每個研究中心定期進行培訓和督導，以保障對研究對象藥物不良反應的評估標準化。

3.治療有效性評價：6個月抗結核治療期間每月收集研究對象痰標本，進行痰菌固體培養或液體培養，并使用羅氏培養基進行一線抗結核藥物的藥敏試驗。痰培養和表型藥敏試驗在每個分中心的參比實驗室進行，遵循世界衛生組織的標準操作程序，并每3個月對分中心實驗室進行督導。在治療前、治療后3個月和6個月對研究對象進行CT掃描，采用雙盲法，由每個分中心放射科醫師閱片，后由首都醫科大學附屬北京胸科醫院影像科醫師進行復核。治療結束后，對研究對象進行為期1年的隨訪，每6個月復查胸部CT，評估復發情況。

4.治療結局：參照2022年世界衛生組織結核病治療指南[17]。(1)治愈：研究對象在治療的最后1個月及至少之前1次痰菌培養陰性。(2)完成治療：研究對象完成整個治療過程，但未獲得最后1個月及至少之前1次痰菌培養陰性。(3)治療失敗：研究對象在治療期5個月或5個月后痰菌培養仍陽性，以及在治療期間任何時間點出現新發耐藥，無論痰菌培養陽性或陰性。(4)死亡：研究對象在治療過程中因任何原因導致死亡。(5)復發：研究對象治愈后12個月內痰菌培養復陽。治愈和治療完成統稱為治療成功，治療失敗或死亡統稱為不良結局。

三、統計學處理

表1 不同臨床基線特征在試驗組和對照組的分布情況

結 果

一、基本情況

1151例完成方案治療的研究對象中，男性占64.3%(740例)，女性占35.7%(411例)，平均年齡為(42.7±1.0)歲。試驗組和對照組在年齡、性別分布、體質量指數、肺部病變構成、肺部空洞分布，以及合并癥等臨床基線特征方面差異均無統計學意義，兩組均衡可比，見表1。

二、治療效果

試驗組治療成功率為99.8%(559/560)，對照組為99.3%(587/591)，兩組間差異無統計學意義。試驗組有1例(0.2%)出現不良結局(死亡)；對照組有4例(0.7%)出現不良結局，無死亡患者，兩組間差異無統計學意義(表2)。治療2個月時，試驗組空洞閉合率為28.4%(60/211)，明顯高于對照組的18.5%(46/248)，差異有統計學意義；試驗組痰培養陰轉率為96.3%(539/560)，明顯高于對照組的93.2%(551/591)，差異有統計學意義。治療療程結束時，試驗組空洞閉合率為61.6%(130/211)，對照組為57.3%(142/248)，差異無統計學意義。在治療結束后的12個月內，試驗組有15例(2.7%)復發，對照組有19例(3.2%)復發，差異無統計學意義。具體見表2。

表2 試驗組和對照組治療效果的比較

表3 試驗組和對照組治療期間不良反應發生情況的比較[例(發生率，%)]

三、藥物不良反應發生情況

1151例完成方案治療的研究對象共791例次報告不良事件，其中，對照組有362例次(45.8%)，試驗組有429例次(54.2%)。除注射部位皮膚硬結外，兩組之間的不良反應發生率均無明顯差異。試驗組注射部位皮膚硬結發生率為14.8%(83/560)。對照組中最常見不良反應為高尿酸血癥(23.3%)，其次為肝損傷(15.5%)和胃腸道反應(11.6%；包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹脹)。試驗組最常見的不良反應為高尿酸血癥(23.2%)，其次是皮膚硬結(14.8%)、肝損傷(14.6%)和胃腸道反應(14.1%)。具體見表3。

討 論

IL-2是抗原激活后產生的一種多效性細胞因子，在免疫應答中起著至關重要的作用[6-8]。活化T細胞分泌的IL-2促進淋巴細胞的分化和增殖[9]，并通過刺激各種細胞因子調節T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞、自然殺傷細胞和中性粒細胞[11]，故IL-2有望成為抗結核過程中的輔助治療方案[12-13]。IL-2治療與抗結核藥物治療相結合是一種免疫調節治療策略。據報道，該方法可同時促進免疫激活和增強免疫反應[3]。1995年曾有針對IL-2治療結核病進行了包含7例患者的研究[18]，1997年該研究者再次對耐藥結核病進行了研究，并觀察到IL-2可能提高痰涂片陰轉率并改善影像學表現[19]。與之相反，仍有研究認為IL-2可能不會提高痰菌陰轉和改善藥物敏感肺結核治療結局[16]。在2003年，筆者團隊曾對復治痰菌陽性肺結核患者進行了隨機對照研究，與對照組(106例)相比，治療前2個月增加IL-2治療的患者(103例)痰涂片陰轉率更高，并有助于改善其胸部影像學表現[20]。

本項研究為針對IL-2作為輔助抗結核方案治療初治藥物敏感肺結核患者的隨機、對照、多中心臨床研究，樣本量較大，無論在國內還是國際，相關研究均較少。本研究在前期結果的基礎上，再次評估了IL-2對初治藥物敏感肺結核的治療效果，結果發現，與對照組相比，增加IL-2治療的患者的早期(治療2個月強化期)痰培養陰轉率更高、陰轉速度更快。同時，患者胸部影像學結果同樣發現了類似結局，即治療2個月的空洞閉合率更高、閉合速度更快。然而，在治療6個月結束時，痰菌陰轉情況和胸部影像學結果并未發現差異。可見，IL-2可能在抗結核治療早期對痰菌陰轉和肺部空洞閉合情況具有有益作用，但在治療6個月完成后的治療結局方面及治療結束后12個月內降低復發率方面作用不大。究其原因，既往研究認為，在IL-2治療時間不足的情況下，不足以促進結核病患者外周血淋巴細胞亞群和細胞因子的持續激活，故IL-2僅在治療的早期表現出了更好的輔助抗結核效果[3]。

此外，本研究還評估了為期1個月的IL-2輔助治療肺結核的安全性。結果顯示，在試驗組(含IL-2方案)中除注射部位出現皮膚硬結現象外，未觀察到其他明顯增加的不良事件，但這種局部皮膚不良反應相對安全。該結果與既往研究結果相似[3]。通過本次研究結果，可認為使用該劑量下療程1個月的IL-2輔助治療肺結核是安全的。

本研究具有一定局限性。首先，研究僅關注了初治藥物敏感肺結核患者，未對其他類型結核病進行有關IL-2輔助治療的有效性和安全性的評價；其次，盡管本研究發現了試驗組和對照組在抗結核治療早期有關方案有效性的差異，但差異較小，對于臨床治療是否具有更重要的意義，尚需討論。

綜上，IL-2輔助治療初治藥物敏感肺結核，除因IL-2長期皮下注射導致出現皮下硬結(反應局限)外，未見其他嚴重不良事件發生，安全性較好。同時，IL-2在輔助抗結核治療早期可提高痰菌陰轉率及空洞閉合率，但在治療終期并未表現出更好的治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聶文娟和楊揚：醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據、分析解釋數據、起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱、統計分析、獲取研究經費；石文卉、王雋和劉佩英：實施研究、采集數據、分析解釋數據和起草文章；王慶楓和初乃惠：醞釀和設計實驗、對文章的知識性內容作批評性審閱、行政/技術/材料支持、指導和支持性貢獻