中藥內外合治子宮內膜癌術后放射性竇道一例

牧晶 宋增麗 代紅雨 王志敏 葉建州

1 病案摘要

患者，女，60歲，主因“子宮內膜癌術后6年，腹壁竇道形成2月余”，于2016年12月1日就診于北京中醫藥大學東方醫院。患者2010年6月因子宮內膜癌Ⅲa行“筋膜外子宮全切術+盆腔淋巴結清掃術”，術后病理報告：子宮內膜高分化內膜樣癌，浸潤深度<1/2肌壁厚，侵及宮頸，并行PT方案化療4程，放療25次。術后切口愈合不良，曾于化療第一程切口再縫合。2016年9月20日無明顯誘因出現原切口處破潰、流膿，創面周圍皮下觸及質硬、大小不等包塊，無疼痛、瘙癢；10月于北京婦產醫院以“腹壁切口感染”入院，查體示切緣上緣局部質硬結節直徑約4 cm，以小開口與皮膚相通，手術沿結節外側約0.5 cm楔形切除瘢痕組織，術后予以消炎、抗感染等治療。組織病理示：(腹壁)皮膚組織：急、慢性炎癥，小膿腫形成，纖維結締組織增生并鈣化，被覆鱗狀上皮增生。后切口持續疼痛，皮膚變硬，拆線后切口逐漸裂開，基底及創緣纖維結締組織增生，無異味。建議住院再次縫合，患者拒絕。自發病以來患者神疲倦怠，面色萎黃，失眠多夢，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細。專科檢查：腹壁切口破潰、流膿，膿液稀薄，色黃量多，基底及創緣伴有大量變性灰白色纖維結締組織，創面周圍皮色暗紅，皮下可觸及大小不等包塊，質硬，邊界清楚(見圖1A)。腹部超聲示：腹壁瘺口處可見皮下脂肪層回聲增強，范圍4.8 cm×5.7 cm×1.9 cm，邊界模糊不清，中心部回聲中斷，中斷處寬1.7 cm，深約1.7 cm，內及周圍未見明顯血流信號，提示腹壁瘺口周邊脂肪壞死。西醫診斷：子宮內膜腺癌Ⅲb期(G1)合并雙側卵巢交界性病變術后，慢性放射性創面，腹壁竇道形成合并慢性炎癥包塊；中醫診斷：慢性竇道，證屬氣虛血瘀，痰濁阻滯。

首診時內治以益氣養血、托毒透邪為主，予托里消毒飲加減，方藥：炙黃芪30 g、太子參10 g、白術15 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍15 g、香附10g、忍冬藤10 g、白芷10 g、黃芩10 g、紫蘇葉10 g、白花蛇舌草30 g、鬼箭羽30 g、肉桂6 g，每日1劑，水煎分2次服，配合中成藥小金丹。因創面膿液稀薄而腐肉較多(見圖1A)，外治選用腐蝕法，予生大黃30 g、生石膏30 g、天花粉30 g、赤石脂6 g、乳香6 g、沒藥6 g、冰片1 g共研細末，直接摻敷創面上，沖和膏蓋貼，每2～3日換藥1次。

治療1月后，創面縮小，膿性分泌物減少，周圍皮膚色澤較前明顯改善，觸診皮膚質硬稍緩解，皮下仍有大小不等包塊、質較前稍軟(見圖1B)。患者自訴乏力、失眠等癥狀好轉。內治予上方加蜈蚣10 g，用法不變。此時創面膿液少而稠厚，外治改用藥捻法，以桑皮紙制成6 cm長細條，裹入上述藥粉插于瘡口內，再用解毒生肌膏外敷，蓋貼時注意留1 cm藥條在瘡口外，以免殘留。

治療又經2月后，創緣異常的纖維結締組織脫落明顯，膿性分泌物基本消失，基底逐漸出現針眼大的新鮮肉芽組織并不斷增多，創面周圍皮色進一步改善，觸診皮膚柔軟(見圖1C)。患者面黃好轉，精神可，內治、外治方法基本不變。

2017年5月，創面基底紅潤，創緣規整，探查竇道內未見膿性分泌物，創面周圍皮色接近正常皮膚，但肉芽生長緩慢，深度變化不明顯，皮肉粘合困難。5月31日復查腹部超聲：腹壁瘺口處可見大小約1.4×1.7×1.9 cm低回聲，邊界模糊不清，形狀不規則，內見少量血流信號。提示：腹壁瘺口炎性結節。內治予上方加生黃芪30 g、鹿角膠15 g，以補為要；外治行“局麻下切口縫合術”(見圖1D)，術后腹帶24小時加壓，并予箍圍法，以解毒生肌膏敷滿創面及周圍皮膚；同時用墊棉法以多層棉布持續加壓纏縛，墊棉時注意保持一定壓力，方向由竇道深處向下、向瘡口處粘合，避免空隙產生。

2017年6月，查腹壁竇道約1.4×1.0×1.0 cm，內無變性纖維組織及膿性分泌物，基底顏色鮮活，創面周圍皮膚質軟有彈性，皮下包塊未明顯觸及(見圖1E)。內治去除鹿角膠滋膩之品，加巴戟天10 g、浙貝母10 g、玄參30 g、麥冬10 g、蜂房10 g，用法不變；外治予橡皮生肌膏，并繼續維持壓迫。之后創面愈合加快，縮小、變淺，至6月末創面完全封閉愈合，且局部無疼痛瘙癢等癥狀(見圖1F)。本次療程共耗時7月余，隨訪2年未復發。

2 分析與討論

2.1 “外病實從內發”，臟腑之氣血陰陽虧虛是發病的根本原因

慢性放射性創面是指高能射線穿透皮膚組織后，造成組織、細胞代謝及功能結構的改變而繼發的慢性皮膚潰瘍，多累及皮下及深部組織，是放療最常見的副作用之一[1]。竇道屬于其中特殊的創面形態，是一個開口于體表的、不與體內空腔臟器相通的潛性盲管。皮膚損傷、纖維化改變以及局部血管硬化、栓塞是潰瘍發生的原因，具體機制尚不明確[2]。目前西醫主要依靠手術治療，要求徹底切除全部受損組織，應用帶血運的皮膚組織進行修復，如皮膚移植、皮瓣移植或復合組織移植[3-6]。如若不及時治療，放射效應極易引起創面加深，甚至引起巨大潰瘍、急性出血、全身感染等嚴重后果。

中醫對本病沒有特定名稱，根據放射部位四周皮膚暗紅，膿液清稀，腐肉不脫，肉色不鮮或新肉不生，創面經久難斂難愈或形成竇道等特點，可歸于“瘡瘍”“潰瘍”“漏管”等范疇，為本虛標實、虛實夾雜之證。本案患者年邁體虛，有子宮內膜癌病史、放化療治療和多次手術創傷史，先天稟賦不足，久病而陽虛，射線、創傷又耗傷陰血，氣血虛弱，無力運行，導致瘀血阻滯脈絡，邪毒侵襲，蘊蒸化膿，濕熱痰瘀互結，最終破潰成漏，氣血不榮，余毒不清，皮肉腐敗失養，漏口難收難斂。正如《洞天奧旨·卷一》[7]云：“臟腑之氣血不行，則臟腑之經絡即閉塞不通，而外之皮肉即生瘡瘍。”

2.2 “外治之理非內治之理”，綜合辨證治療的關鍵是內外有別、隨證治宜

目前普遍認為“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥”。臨床實踐發現，慢性創面患者整體全身證候與其創面局部病灶的癥狀并非全都處于相同階段，有創面膿腐偏盛而全身“濕”“熱”癥狀明顯者，也有創面膿腐盛而整體“虛”的癥狀突出者。內治法與外治法需關注的重點不盡相同，并且內服藥與外用藥的吸收、作用機理有異，故采用的治療原則未必一致。本案患者因癌癥因素本體虛弱，加之年邁、久病、放化療等耗傷正氣，因此全身證候以氣血虛弱為主，表現為神疲倦怠，面色萎黃，失眠多夢，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細；而局部因射線輻射、手術刺激等導致血管硬化阻塞和周圍纖維增生變性等，創面毒邪入里化熱，蘊蒸成膿，膿腐偏盛而“濕”“熱”癥狀明顯，表現為潰瘍反復破潰、流膿，腐肉及壞死組織較多，皮下炎性包塊質硬，周圍皮色紫紅等。內治原則以補虛外托為法，側重扶正，外治原則仍需以提膿祛腐為法，側重祛邪，二者兼顧，雙管齊下。

圖1 腹壁竇道診療過程各階段圖像

內治強調補養氣血。首診以托里消毒散加減，發揮益氣養血、托毒透邪的功效，聯合小金丹內服解毒消腫、化痰散結，有促進腫塊消退和疤痕減輕等作用，同時也可以消炎抑菌、改善血淤狀態、抑制腫瘤生長等[8]。2017年5月復診時，原方復加生黃芪、鹿角膠，生炙黃芪共用并配合血肉有情之品，旨在益精養血、托瘡生肌。2017年6月時見方奏良效，恐鹿角膠滋膩生濕生熱而去，加巴戟天、玄參、麥冬、蜂房等藥，以溫補腎陽、滋陰養血為主，緩慢調動人體陽氣，發揮消散殘余包塊、促進創面愈合的作用。治療期間以活血化瘀法貫穿始終，酌情選用蟲類藥增強效果，寓攻于補，攻不傷正，補不壅中，從根本改善機體整體和局部創面的瘀滯狀態。

外治采取分期診治，多法聯合。早期創面膿液稀薄腐肉多，注意提膿祛腐，促使病灶腐肉液化脫落，邪有出路。待其基本脫落、病有緩解時選用藥捻法直達病所，同時又能徹底引流，截其余毒，使膿腐易出，從而促其創面周圍炎性反應消散。中期創面膿腐已脫，膿水將盡，但新肉不長，久不收口，行外科縫合手術后以墊棉法持續加壓，使皮肉緊緊貼合，并以解毒、收斂、生肌之藥箍圍，收束余毒、散瘀解毒。后期創面新肉生長緩慢，無法靠自身機體的修復能力愈合，故以生肌收口、通絡生新為法，改善創面局部血運，促進組織再生。

綜上，在本案患者耗時7個月的治療過程中，創面的每個病期都是虛實夾雜的，分清整體辨證和局部辨證的重點，綜合辨證，內外有別，隨證治宜，不僅要把握用藥時機、及時調整藥效力度，同時也要靈活運用各種中西醫治療手段幫助創面修復愈合。