廣州片區全科專業住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核成績分析

楊 信，徐浩楓，葉慧玲，馮曉瑜，方 城，詹曉輝

（廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510120）

2018年國務院印發的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的實施意見》中指出，全科醫生是居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，加快培養大批合格的全科醫生，對于加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義[1]。20世紀80年代末，首都醫科大學率先將全科醫學的概念引入我國并成立國內第一家全科醫生培訓中心，我國在全科醫生的培養上有了巨大的進步，并已形成目前廣泛使用的《住院醫師規范化培訓（全科）大綱》[2-3]，但目前我國基層衛生醫療服務水平仍未真正達到首診在基層、分級診療的目標。基于目前尚無廣州片區全科專業住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核相關文獻和資料的情況，本研究回顧性分析2020年廣州片區全科專業住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核成績，旨在探討有效經驗，為優化全科住院醫師培養方案及為社會輸送高素質全科醫學人才提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析參加2020年廣州片區全科專業住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核的94名全科住院醫師的考核成績。94名考生來自廣州市屬5家全科住院醫師規范化培訓基地，其中男性28人（29.8%），女性66人（70.2%）；外單位委派住院醫師19人（20.2%），面向社會招收住院醫師74人（78.7%），專業型碩士學位研究生1人（1.1%）。

1.2 研究工具與方法

本次結業實踐技能考核按照《2018年廣東省全科專業住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核指導標準（省標試行）》進行，采取客觀結構化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）的方式，使用標準化病人（Standardized Patients，SP）、醫學模擬人（模具）進行考核，共分為4個考站。第一站：臨床結果判讀，考核內容包含實驗室檢查、影像學檢查、常見心電圖解讀。第二站：根據《2014版住院醫師規范化培訓內容與標準》中的全科專業培訓細則選擇病種，此站涵蓋兩個分站，分別是問診及醫患溝通（設定全科門診情景的病史采集及醫患溝通）、體格檢查。考生對標準化病人進行問診，并按要求進行重點部位體格檢查。第三站：SOAP病歷書寫，此站針對第一站考核的病例，書寫一份完整的全科門診SOAP病歷，要求體現全科臨床思維與決策能力。第四站：技能操作，包括必考項目心肺復蘇術，抽考項目在腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、外科縫合術、留置胃管術、導尿術5項操作中抽考其中一項。每個考核項目配備2名考官，考官依據考核項目評分標準對照考生操作的規范性、準確性、熟練程度和人文關懷及醫患溝通能力進行獨立評分，取兩者平均分為該項目考生成績，各項目滿分均為100分。

1.3 統計學方法

成績數據采用雙人核對錄入，應用SPSS26.0統計軟件進行數據分析，剔除資料缺失樣本。計量資料以（±s）或中位數（百分位數25，百分位數75）表示，多樣本間比較采用多樣本秩和檢驗、多重比較，兩樣本間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 考核各站得分統計（見表1、圖1）

表1 各站得分情況

圖1 各考核項目平均得分（除第一站）

第一站（臨床結果判讀）得分為 80.00（70.00，90.00）分；第二站（全科問診及醫患溝通、神經系統體格檢查）得分分別為88.25（83.00，92.00）分、86.25（81.00，93.00）分；第三站（SOAP 病歷書寫）得分為（77.96±9.07）分；第四站（技能操作）中，導尿術平均得分為88.25（81.00，91.50）分，腹腔穿刺術平均得分為（88.41±4.35） 分，胸腔穿刺術平均得分為 87.50（85.50，91.50）分，留置胃管術平均得分為（87.29±6.92）分，外科縫合術平均得分為88.50（79.50，93.00）分，心肺復蘇術平均得分為94.00（89.00，96.00）分。第一站（臨床結果判讀）、第二站（全科問診及醫患溝通、神經系統體格檢查）、第三站（SOAP病歷書寫）和第四站（心肺復蘇術、腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、外科縫合術、留置胃管術、導尿術）得分總體分布存在統計學差異（H=132.35，P＜0.05）。其中第一站，第二站，第四站的導尿術、腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、留置胃管術、外科縫合術得分相近，差異無統計學意義（P＞0.05）。第三站的SOAP病歷書寫得分明顯低于其他項目得分（P＜0.05），提示考生對第三站SOAP病歷書寫掌握程度仍有欠缺，需要加強培訓。心肺復蘇術得分明顯優于其他項目得分（P＜0.05），提示考生對該技能掌握程度及熟練程度較高。

2.2 全科問診及醫患溝通成績（見表2）

表2 全科問診及醫患溝通成績（±s）

表2 全科問診及醫患溝通成績（±s）

得分率（%）問診內容項目F P介紹自己，向病人問好，詢問需求誘因時間加重、緩解因素性質嚴重程度伴隨癥狀目前用藥、治療情況一般情況既往史婚育史個人史家族史病人對疾病的理解、擔憂關心病人現有的精神、經濟支持有邏輯性、系統性、針對性地進行詢問使用開放—封閉式的問話技巧語言簡單易懂，不用難懂的醫學術語提問＜0.05 5.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 5.00 5.00 5.00 10.00 2.00 5.00 3.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00問診技巧總體評價問診內容總分問診技巧總分總分93±10 89±19 94±12 83±19 87±18 80±18 81±16 89±16 89±18 89±15 92±18 88±19 94±19 84±19 82±21 80±12 88±11 94±8 86±9 87±8 88±8 87±7滿分 平均分（分）4.64±0.49 2.66±0.58 2.82±0.36 2.49±0.57 2.61±0.54 2.40±0.55 4.04±0.78 4.44±0.8 4.45±0.91 8.86±1.51 1.85±0.36 4.39±0.96 2.81±0.56 4.21±0.93 4.09±1.04 4.01±0.62 4.39±0.55 4.72±0.40 17.17±1.76 56.77±4.94 13.12±1.17 87.06±7.04 19.621 20.00 65.00 15.00 100.00 4.889＜0.05- -

全科問診及醫患溝通平均得分為（87.06±7.04）分。該項目共包括問診內容、問診技巧、總體評價3個部分，3個部分得分率分別為（87±8）%、（88±8）%、（86±9）%（由于各部分及各部分具體得分的滿分不相同，用得分率表示便于比較）；3個部分得分率之間差異均有統計學意義（P＜0.05）。各部分具體得分率之間差異具有統計學意義（P＜0.05），最高的前3位分別為“語言簡單易懂，不用難懂的醫學術語提問（94±8）%”“時間（94±12）%”“家族史（94±19）%”，得分率最低的后3位分別為“有邏輯性、系統性、針對性地進行詢問（80±12）%”“嚴重程度（80±18）%”“伴隨癥狀（81±16）%”。提示考生在全科問診及醫患溝通考核環節，缺乏系統性的全科臨床思維，全科住院醫師規范化培訓基地在日后對全科住培醫師培養方面要著重加強其全科臨床思維培養，在問診的邏輯性、系統性、針對性等方面予以強化。

2.3 SOAP病歷書寫得分統計（見表3～4）

表3 SOAP 病歷書寫得分（±s）

表3 SOAP 病歷書寫得分（±s）

得分率（%）主觀資料（S）項目F P客觀資料（O）17.474＜0.05評估（A）計劃（P）主要健康問題描述主訴主要癥狀描述、病情演變診治經過及結果相關病史家族史生活方式、心理及社會因素體檢的結果實驗室檢查及輔助檢查等相關心理測驗等其他評估主要診斷存在的危險因素與健康問題并發癥或其他臨床情況患者的依從性家庭可利用的資源進一步檢查計劃藥物治療及相關問題非藥物治療隨診要求S總分O總分A總分P總分總分5.00 2.00 5.00 3.00 3.00 2.00 5.00 8.00 5.00 2.00 8.00 10.00 4.00 2.00 1.00 6.00 10.00 15.00 4.00 25.00 15.00 25.00 35.00 100.00滿分 平均得分（分）4.53±0.82 1.64±0.55 4.10±0.94 2.56±0.61 2.76±0.54 1.79±0.57 3.80±1.11 7.72±0.81 4.81±0.70 1.51±0.68 6.20±1.56 7.21±2.59 2.55±1.50 1.29±0.88 0.65±0.43 4.95±1.22 7.36±2.22 10.49±2.47 2.29±1.18 20.91±3.68 14.04±1.51 17.90±4.17 25.09±4.48 77.28±12.05 91±16 82±28 82±19 85±20 92±18 88±30 76±22 97±10 96±14 75±34 78±19 72±26 64±37 65±44 65±43 83±20 74±22 70±16 57±29 84±15 94±10 72±17 72±13 77±12 55.493＜0.05- -

全科SOAP病歷書寫包括主觀資料（S）、客觀資料（O）、評估（A）、計劃（P）4個部分，表3提示4個部分得分率分別為（84±15）%、（94±10）%、（72±17）%、（72±13）%（由于各部分及各部分具體得分的滿分不相同，用得分率表示便于比較），4個部分得分率之間差異均有統計學意義（P＜0.05）。各部分具體得分率之間差異具有統計學意義（P＜0.05）。SOAP病歷書寫平均得分為（77.28±12.05）分，得分率最高的前3位分別為“體檢的結果（97±10）%”“實驗室檢查及輔助檢查等（96±14）%”“相關病史（92±18）%”；得分率最低的后 2位分別為“隨診要求（57±29）%”“并發癥或其他臨床情況（64±37）%”。

表4提示在SOAP病歷書寫中，主觀資料（S）、客觀資料（O）、評估（A）、計劃（P）4個部分得分總體分布存在著統計學差異（H=144.48，P＜0.05）。其中，A、P 兩部分得分間差異無統計學意義（P＞0.05），而兩者均顯著低于 S、O 兩部分（P＜0.05），結合表3，提示考生對SOAP病歷中評估（A）和計劃（P）這兩項內容掌握程度較差，存在明顯弱項。

表4 SOAP病歷書寫4個部分得分*

2.4 SOAP病歷中評估（A）部分得分（見表5）

表5 評估（A）部分得分

通過表5可以看出，SOAP病歷中評估（A）各項具體得分差異無統計學意義（P＞0.05），結合表3、表4得出考生在SOAP病歷書寫中評估（A）部分的得分率較低，表明對該部分的整體掌握程度不高，表5提示考生對SOAP病歷評估（A）部分的各項內容掌握程度無明顯差異，各部分均需強化培養。

2.5 SOAP病歷中計劃（P）部分得分（見表6）

表6 計劃（P）部分得分

通過分析表6得出，SOAP病歷中計劃（P）各項具體得分中，隨診要求項目得分顯著低于其余3項得分（P＜0.05），提示考生對隨診要求項目掌握程度較差，后期需要針對該項目加強培訓。

3 討論

3.1 全科臨床思維是全科住院醫師的薄弱環節

全科醫生所面對的疾病譜廣泛，日常接觸的健康問題多處于早期階段，其臨床思維方法與臨床決策模式也必然有自身的特點[4]。本次結業實踐技能考核內容主要是全科住院醫師的全科臨床思維、臨床基本技能與基本操作。全科臨床思維包括：臨床結果判讀、全科問診及醫患溝通、SOAP病歷書寫；臨床基本技能包括神經系統體格檢查；臨床基本操作包括心肺復蘇術、腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、外科縫合術、留置胃管術、導尿術。各項目的平均得分基本可以體現全科住院醫師在全科臨床思維、臨床基本技能和基本操作3個方面水平的差異。SOAP病歷書寫是全科住院醫師臨床思維能力的體現，本研究表明，SOAP病歷書寫的平均得分明顯低于其他項目（P＜0.05）。由此可見，全科臨床思維仍是全科住院醫師的薄弱環節，在今后的規范化培養中住院醫師規范化培訓基地應強化以住院醫師為主體，針對不同年級住院醫師體現分層教學、主動參與培訓其臨床診療思維及臨床決策的教學模式[5]。增加住院醫師獨立門診接診的實踐機會，強調門診接診規范及全科臨床思維的引導和訓練，體現全科醫學理念及醫學人文關懷[6]。

3.2 全科SOAP病歷書寫專項技能培訓仍需進一步加強

全科SOAP病歷是一種標準的記錄格式，目的是發現居民健康問題、解決問題，記錄居民的健康狀況信息，不斷地評估病情、修訂診療計劃[7]，SOAP病歷的普遍適用性強，有助于基層醫護人員清晰而有條理地了解居民健康狀況[8]。本研究中SOAP病歷書寫的平均得分明顯低于其他項目，其中評估（A）、計劃（P）兩部分得分明顯低于主觀資料（S）、客觀資料（O）的得分。提示全科住院醫師在SOAP病歷書寫中關于對病人生物—心理—社會3個維度的全面評估，而后針對評估所做的診療計劃未能很好掌握，這可能與目前廣州片區全科專業住院醫師規范化培訓基地的部分全科師資對全科醫學及全科住院醫師的培養認識不到位有關，部分全科師資在全科住院醫師規范化培訓過程中仍以培養專科醫生的思維模式和教學內容進行教學，導致全科住院醫師未能很好地掌握該項基層臨床工作中的基本技能。因此住院醫師規范化培訓基地要更加完善與注重全科師資的內涵建設[9-10]。全科SOAP病歷在改善醫患關系、提高病人依從性、規范簽約病人的管理、盡早發現疾病和預防并發癥、增加病人信任度和滿意度方面具有重要的意義[11]，應著重培養全科住院醫師SOAP病歷書寫能力。

3.3 在全科臨床思維培養及SOAP病歷書寫中應著重強化隨診要求的培養

隨診是全科醫生為病人提供連續性服務的重要一環，全科醫療的自身特色是允許全科醫生采用連續隨診的方式發現病人健康問題并解決問題，同時隨診也體現全科安全診斷策略與病人健康安全網的建立[12]。全科醫生通過連續隨診與病人溝通其健康問題的不確定性，為病人提供危險癥狀信息，并計劃未來的預約，以確保及時重新評估病人的病情。表6顯示，計劃（P）各項得分中，隨診要求項目得分顯著低于其余3項得分（P＜0.05），提示住院醫師規范化培訓基地在全科臨床思維培養及SOAP病歷書寫中應著重強化隨診要求的培養，全科師資帶教涉及隨診要求方面的內容時，尤其需要注意告知病人出現何種危急情況時要及時就醫、如何以及何時尋求幫助的具體信息，這些在兒童、孕婦、急性不適者、多病共存病人和有心理健康問題者中尤為重要。

4 結語

全科住院醫師規范化培訓基地需要重視對全科醫生的培養，不能照搬專科醫生的培養模式，應結合全科醫學、全科醫生和全科醫療的特點，不斷探索、改進、完善適合全科醫學的人才培養方案，既有利于不斷培養更多優秀的全科醫學人才，又能增加居民對基層醫療服務水平的信任，從而促進基層醫療衛生事業的可持續發展。本次研究對象僅限于廣州片區全科專業住院醫師規范化培訓基地的全科住院醫師，樣本量較少，存在一定的局限性。另外，由于考核時屏蔽所有考生的個人信息，如姓名、準考證號等，因此未能對性別、年齡、學歷、培訓來源等因素與結業技能考核成績進行相關性分析，日后可進一步擴大研究范圍及內容。