基于案例的TSP教學法在神經病學教學中的應用

袁莉莉，黃顯軍，楊 倩，徐駿峰，楊 科，周志明，沈 軍

（皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000）

神經病學是重要的臨床醫學學科之一，也是醫學生公認的最難學的課程。神經病學主要教授的內容包括神經系統疾病的發病機制、致病原因、病理生理、臨床表現、神經系統體征、診斷和治療等[1]。醫學生對神經病學所講授內容的理解和掌握需要建立在神經解剖學、神經生物學、神經影像學、神經藥理學等多學科的知識儲備基礎之上。神經病學課程專業性極強，教學內容抽象晦澀，臨床癥狀復雜多變，因此在教學過程中經常聽到醫學生反映該課程存在“三難”情況，即所學內容難理解、難記憶、難掌握，導致大部分學生對神經病學興趣低，在課堂上的參與度普遍較低，教學效果不夠理想[2]。因此，作為神經病學教師，一直嘗試在本科生的神經病學課堂中引入新穎、生動且操作方便的教學模式，積極調動學生學習神經病學的興趣和主動性，開闊他們的視野，培養他們的思維方式，以此逐步替代傳統枯燥的教學方式，提高學生的學習成績和神經病學課程的教學質量。案例教學是一種以典型的臨床病例作為教學素材，模擬特定臨床場景的現代教學方法[3]，它提供了一個較為開放的教學環境，要求學生在臨床教師的引導和幫助下，就某一臨床案例進行深入分析和互動討論，并從中學會獨立自主思考和大膽清晰地表達，但是單獨應用案例教學法也存在一定的缺點和局限性，例如無法使學生身臨其境、缺乏醫患互動和臨床實際操作的真實性[4]、較難幫助學生形成完整的疾病知識體系等。因此，將案例教學法與其他新型的教學模式進行有機結合和互補，試圖在案例教學的基礎上引入教師標準化病人（Teachers Standardized Patient，TSP）。TSP 教學法是由標準化病人（Standardized Patient，SP）發展而來的一種新型教學模式，由具有豐富專業知識和臨床教學經驗的教師，經過專業培訓后扮演標準化病人角色并發揮被檢查者、評估者、指導者以及反饋者等多種功能[5-6]。為獲得更好的教學效果，將基于案例教學的TSP教學模式應用于神經病學的本科教學中。通過比較接受不同教學模式的兩組學生的考核成績，調查他們對教學的滿意程度和教學效果評價，以評估基于案例教學的TSP教學模式的應用價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我校2019級康復治療學專業的本科學生作為研究對象，將其分為對照組和實驗組。1班學生36人為對照組，其中男生17人，女生19人，平均年齡（20.61±0.84）歲，接受傳統教學模式；2班學生36人為實驗組，其中男生17人，女生19人，平均年齡（20.47±0.85）歲，接受基于案例教學的TSP教學模式。兩組學生在性別、年齡以及教育背景方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

在神經病學課程教學中，對照組和實驗組使用的教材均為人民衛生出版社第8版《神經病學》，教學內容及計劃課時數相同，見表1。兩組學生課前均被要求預習課程內容，理論課主講教師均由具有豐富臨床和教學經驗的臨床教師擔任。對照組采用傳統的理論教學方法，課堂上主要以教師參考大綱和對照教案，使用電子課件講授教科書中相關內容為主，課程結束時由教師總結概括該章節知識的重、難點。

表1 神經病學課程教學內容、教學案例及計劃課時設置

實驗組采用基于案例教學的TSP教學法，教學前準備包括：（1）結合大綱學習目標，整合教學內容和臨床合適病例，撰寫符合一定教學目標的典型臨床教學案例；（2）對自愿參加神經病學教學且具有醫學背景和表演能力的教師進行專業的TSP培訓，要求能按照腳本表演，不隨心所欲發揮，不改變既定設定，基本能恒定地模擬病人狀態，保證評價的客觀性；（3）結合典型臨床教學案例，根據某疾病病情特征、癥狀表現、情緒反應、陽性體征等編寫TSP腳本，注意腳本中基礎理論、臨床思維和人文關懷等知識的整合和設計，建立臨床案例腳本數據庫。實驗組的課堂教學流程為：（1）根據學號順序，每6名學生作為一個小組，教師隨機抽取1個小組學生在課堂上對TSP進行癥狀、體征、既往史、家族史等方面的問診以及神經系統專科體格檢查；（2）其他小組通過觀察被抽中小組在與TSP互動中的表現情況，思考是否有不完善或不得當之處，通過發言進行補充或糾錯，由之前被抽中小組的學生表達自己在模擬情境中的真實感受；（3）每個小組獨立討論分析TSP病情，描述TSP出現的臨床癥狀，完成診斷與鑒別診斷以及下一步治療處理措施等，每個小組隨機指派1名學生代表總結討論結果；（4）教師回顧學生課堂表現、問題回答情況，進行必要更正或適當補充，針對醫患互動過程提出人文關懷和職業素養方面的要求，最后根據教學目的梳理該章節重、難點內容。

1.3 考核方法

所有授課全部結束后，對全部學生統一進行理論考核。考核內容包括：30道單項選擇題，每題2分，主要考查學生對神經病學基礎理論知識的掌握情況；20道病例分析題，每題2分，主要檢驗學生的臨床思維及對所學知識的運用能力。題目均從我校神經病學教研室自制的題庫中抽取，考核內容涵蓋大綱所要求掌握的知識點。理論考核在60分鐘內閉卷完成，總分為100分。

1.4 問卷調查

使用自制教學滿意度和教學效果調查問卷對兩組學生進行匿名調查。教學滿意度問卷內容為學生對本階段神經病學教學課程的滿意程度，包括不滿意、一般、比較滿意、非常滿意4個等級。教學效果調查問卷內容涵蓋課堂教學氛圍活躍有趣、對激發神經病學學習熱情有幫助、對提升臨床邏輯思維有幫助、對提高接診應對能力有幫助、對培養人文關懷品質有幫助5個方面，每個選項分為一般、較好、非常好3個等級。在全部課程結束后，向所有學生統一發放調查問卷，要求他們獨立勾選作答。總共發放72份問卷，回收有效問卷72份，有效回收率為100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組學生考核成績比較

實驗組學生的理論考核總分以及基礎理論知識和病例分析成績均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生考核總分、基礎理論及病例分析成績比較（±s，分）

表2 兩組學生考核總分、基礎理論及病例分析成績比較（±s，分）

組別 總分 基礎理論知識 病例分析對照組（n=36）實驗組（n=36）t P 76.17±9.24 84.78±6.73-4.520＜0.001 49.56±4.95 51.89±4.03-2.195 0.032 26.61±5.19 32.89±3.65-5.934＜0.001

2.2 兩組學生教學滿意度評價比較

實驗組學生對神經病學的教學滿意度評價明顯優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生教學滿意度評價比較[n（%）]

2.3 兩組學生對教學效果的評價比較

實驗組學生對本組接受的教學模式在課堂教學氛圍活躍有趣、對激發神經病學學習熱情有幫助、對提升臨床邏輯思維有幫助、對提高接診應對能力有幫助、對培養人文關懷品質有幫助方面的評價均優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學生對教學效果的評價比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于案例教學的TSP教學法可有效提高學生考核成績

神經病學是一門專業性極強的臨床二級學科，很多學生在學習一開始便抱怨神經病學理論內容復雜、晦澀難懂，對神經病學產生了畏懼心理[7]。在傳統的以授課為基礎的教學模式下，主要以教師教學為主體，以書本為中心，教師主動灌輸，學生被動接受。這使學生主動學習的意識和積極性減弱，逐漸養成依賴教師“給答案”的不良習慣，缺乏主動提出問題、分析問題及解決問題的能力。先定位診斷再定性診斷是神經病學的一大特性，通過病史和專科體格檢查明確疾病診斷最能體現神經病學醫師的水平。但是大多數醫學生學習神經病學靠死記硬背應付考試，無法深刻理解神經病學知識的內涵，考試分數普遍不理想。而基于案例教學的TSP教學法通過創建仿真情景模擬環境、引入生動的典型臨床案例，為學生營造看病的氛圍，增加醫患之間的互動交流，告別枯燥乏味的理論學習過程，有助于學生對所學知識點的記憶和理解[8]。本研究結果顯示，接受基于案例教學的TSP教學法的實驗組學生理論考核分數明顯高于接受傳統教學的對照組學生（P＜0.05），表明他們基礎理論知識掌握得更扎實，病例分析題目得分更高，考試應變能力更強。這一結果與既往研究的結論一致[9]，證實基于案例教學的TSP教學法可以有效提高學生的考核成績。

3.2 學生對基于案例教學的TSP教學法滿意度較高

傳統的教學方式形式單一乏味，沒有由點及面、由此及彼，只要求記憶關鍵知識點，沒有思維發散，缺少實際操作的機會，難以激發學生對神經病學真正的熱愛。本次教學研究以典型臨床案例為基礎，結合TSP教學法的優勢，改善了學生對傳統教學的刻板印象。在課堂教學活動中，基于案例教學的TSP教學法整合了多元化要素，有意識地培養學生的綜合能力，互動性更強，學生的參與度更高，具有趣味性和挑戰性，能激起他們深入探索神經病學的熱情。學生在與TSP接觸的過程中，從開始“不知從何問起”“如何進行有效問診”“怎樣建立醫患關系”到經過多次課程訓練后能從容熟練地交流、大膽自信地表達觀點。由此可見，學生采集病史和醫患溝通的能力明顯提升[10]。在課堂上，學生有機會對TSP進行神經系統專科查體，加強了基本技能的訓練，熟悉陽性體征代表的診斷意義。在與學生的互動中，教師也能明顯感受到學生對課程的期待。本次學生匿名問卷調查顯示，對基于案例教學的TSP教學法比較滿意和非常滿意的實驗組人數比例明顯高于對傳統教學模式比較滿意和非常滿意的對照組人數比例（P＜0.05），證明學生對新教學模式的滿意度較高，反映了他們對新教學模式的肯定。

3.3 基于案例教學的TSP教學法在學生培養和教學質量方面具有優勢

醫學生是未來臨床醫師的后備軍、儲備人才，由于醫學專業的特殊性，現代醫學教育對醫學生不僅需要加強理論知識層面的培養，還要注重觀察能力、思維能力、溝通能力、操作能力以及人文素養等全方位能力的培養。興趣是堅持學習的動力，堅持是成為一名合格醫生的前提。但是很多學生表示初學神經病學的體驗就不愉快，書本內容深奧難懂，嚴重影響他們繼續學習該課程的興趣和信心。如何通過有趣的教學方式幫助學生體會到學習神經病學課程的快樂，并且愿意投身于神經病學專業的深造和工作，是教師必須思考的重要問題。神經病學是一門高度考驗邏輯思維的學科，純理論的傳統教學和學生考前突擊背誦可以讓學生應付考試，但是他們無法融會貫通、舉一反三、學以致用，以致面對真正的病人時會手足無措、無從下手。基于案例教學的TSP教學法可以提前讓學生接觸“病人”，樹立尊重人、愛護人、理解人，以病人為中心的意識，不再只是學生聽、教師說，課堂的高參與度促使學生提前做好預習準備工作；不僅涉及醫學理論內容核心知識點，還重視運用知識能力的培訓，包括思維方式、職業道德、人際交往等，為他們今后臨床實踐工作打下牢固的基礎[6]。本次研究針對不同教學模式在課堂教學氛圍活躍有趣、激發神經病學學習熱情有幫助、提升臨床邏輯思維有幫助、提高接診應對能力有幫助、培養人文關懷品質有幫助方面進行調查，發現接受基于案例教學的TSP教學法的實驗組學生在這些方面的評價明顯優于接受傳統教學法的對照組學生（P＜0.05）。這一問卷調查結果提示案例教學聯合TSP的教學模式得到學生的認可和好評。

3.4 基于案例教學的TSP教學法對教師提出更高要求

基于案例教學的TSP教學法是一種趣味教學模式，它提供了開放的環境，有利于培養學生的臨床思辨能力，符合“學生為主、教師為輔”的教學理念[11]。但是這種教學方式在強調學生自學能力、應用能力訓練的同時，也對教師的業務能力提出了更高的要求，需要充分調動師生雙方的主觀能動性，促進教學相長。臨床教師不僅要熟練掌握專業理論知識和規范的技能操作，還要善于積累臨床病例，設計編寫適合教學的標準化病人教學案例，并通過教師準確地展示出來，將人文科學和人文關懷融于教學之中，對學生產生潛移默化的影響。與傳統教學中的臨床教師相比，TSP需要擔任多種角色，除了指導者角色之外，還要擔任好病人、評估者和反饋者的角色，這樣才能幫助學生反思課堂表現的不足之處，獲得更好的進步與成長。在此過程中，教師為了出色完成教學任務，也需要反復思考自己的教學表現，通過學生的反饋不斷優化教學策略和課程設置，構建成熟的教學實施方案，提高教學水平和教學質量。教學相長在醫學教育教學改革中一直具有重要的實踐意義。

4 結語

本次教學改革是我校神經病學教研室第一次探索案例教學聯合TSP教學法在神經病學教學中的應用，因此我們選取了人數較少的康復治療學專業的本科生作為研究對象，取得了一定的教學效果和教學經驗。在以后的教學工作中，我們將逐步改善和改進，并嘗試在其他專業學生中進行推廣。