部分和全天遮蓋治療兒童單眼弱視首劑效應(yīng)的療效分析

蘇麗萍，嚴(yán) 宏,2，張 婕，王 玨

0 引言

弱視是兒童視覺(jué)發(fā)育期嚴(yán)重的眼部疾病之一，是由形覺(jué)剝奪或異常雙眼相互作用引起的單眼或雙眼視力低于正常水平，或雙眼視力相差2行及以上，而眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。遮蓋療法是傳統(tǒng)且有效的弱視治療方法之一[1]，在屈光矯正及眼位改善的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，打破原有的雙眼異常的相互作用，再增加弱視眼訓(xùn)練，從而提高視力。所以，治療本病的關(guān)鍵在于選擇適合的遮蓋時(shí)長(zhǎng)，初次選擇的最佳遮蓋量則關(guān)系全程治療效果。故本文選擇遮蓋治療的首次復(fù)診結(jié)果作為觀(guān)察點(diǎn)，以闡明部分時(shí)間遮蓋與全天遮蓋的首劑效應(yīng)特點(diǎn)，為臨床合理選擇遮蓋時(shí)間提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床研究。連續(xù)收集我院2020-01/2021-12本院門(mén)診治愈的單眼弱視患者135例。按照《中國(guó)兒童弱視防治專(zhuān)家共識(shí)(2021年)》[1]確診、分類(lèi)、程度和療效評(píng)價(jià)；排除標(biāo)準(zhǔn)：全身及眼部器質(zhì)性病變、眼部手術(shù)及不能?chē)?yán)格執(zhí)行遮蓋治療者。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有入組患者由監(jiān)護(hù)人簽署《知情同意書(shū)》。

1.2方法

1.2.1檢查內(nèi)容國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查裸眼視力(UCVA)和最佳矯正視力(BCVA)，裂隙燈檢查屈光介質(zhì)，眼底鏡檢查眼底及注視性質(zhì)，同視機(jī)檢查眼位，Titmus立體視敏度檢測(cè)近立體視覺(jué)。屈光檢查：1%硫酸阿托品眼膏睫狀肌麻痹下檢影驗(yàn)光，1mo后復(fù)驗(yàn)配鏡[2]。

1.2.2治療方法按弱視患者治療原則：(1)屈光矯正[2]：全天配戴適合眼鏡，按計(jì)劃復(fù)診，每6mo可根據(jù)屈光度、視力和眼位變化適當(dāng)調(diào)整眼鏡度數(shù)。(2)遮蓋治療量：所有患者戴鏡屈光適應(yīng)1mo后開(kāi)始遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，遮蓋原則[1]：根據(jù)弱視程度、患者的年齡和依從性調(diào)整遮蓋強(qiáng)度。(3)精細(xì)目力訓(xùn)練：串珠、描圖等訓(xùn)練1h/d。(4)增視治療：首次復(fù)診后根據(jù)改善情況輔助海丁格光刷、紅光閃爍、CAM光柵刺激治療。(5)定期復(fù)診：治療中每1～2mo來(lái)復(fù)診1次，復(fù)查屈光度、BCVA、遠(yuǎn)近眼位、雙眼視覺(jué)及立體視覺(jué)，視力穩(wěn)定后再持續(xù)治療3mo逐漸撤除遮蓋。每年重新睫狀肌麻痹驗(yàn)光，調(diào)整眼鏡度數(shù)。

1.2.3觀(guān)察指標(biāo)基線(xiàn)視力;首次提高視力：遮蓋優(yōu)勢(shì)眼聯(lián)合精細(xì)目力訓(xùn)練6～8wk的首次提高的BCVA。首劑效應(yīng)：基線(xiàn)視力-首次復(fù)查視力；治愈視力：弱視治愈后BCVA。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將BCVA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):參照2021年中國(guó)兒童弱視防治專(zhuān)家共識(shí)對(duì)弱視診斷視力定義[1]：6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，本研究弱視達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)：BCVA≥0.8，雙眼相差<1行并持續(xù)3mo。Titmus立體圖測(cè)量：提高(每次提升2個(gè)圖形)，無(wú)效(無(wú)提高或下降)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布及方差齊性，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)采用M(P25，P75)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法，P<0.017表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較采用校正卡方檢驗(yàn)，P<0.017表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同遮蓋時(shí)間組首劑效應(yīng)與弱視眼治愈時(shí)間相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入患者一般資料本研究共納入患者135例，其中男72例，女63例，初診年齡3～12(平均6.47±2.26)歲。所有患者基線(xiàn)視力為0.4(0.22,0.52)，首次復(fù)診視力為0.22(0.15, 0.3)，首劑效應(yīng)為0.1(0.08, 0.18)，弱視達(dá)治愈時(shí)視力為0(-0.08, 0.05)。

2.2不同遮蓋時(shí)間治療前后視力比較根據(jù)不同遮蓋時(shí)間治療分為2h/d遮蓋組39例，6h/d遮蓋組39例，全天遮蓋組57例。三組患者性別和初診年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組患者治療前后視力見(jiàn)表1。首劑效應(yīng)三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=14.109，P=0.001)，6h/d遮蓋組與2h/d遮蓋組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，全天遮蓋組與6h/d遮蓋組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，全天遮蓋組與2h/d遮蓋組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。

表1 不同遮蓋時(shí)間治療前后視力比較

2.3影響單眼弱視患者首劑效應(yīng)的各因素特征分析

2.3.1不同弱視類(lèi)型對(duì)不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較根據(jù)不同弱視類(lèi)型分為斜視性弱視48例，屈光參差性弱視87例，兩組患者性別和初診年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。斜視性弱視組中不同遮蓋時(shí)間治療的首劑效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=11.576,P=0.003)，6h/d遮蓋高于2h/d遮蓋，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，6h/d遮蓋與全天遮蓋、全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)；屈光參差性弱視組不同遮蓋時(shí)間治療的首劑效應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=4.483,P=0.106)，見(jiàn)表2。

表2 不同弱視類(lèi)型對(duì)不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較

2.3.2不同弱視程度對(duì)不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較根據(jù)弱視程度分為輕中度弱視組124例，重度弱視組11例，兩組患者性別和初診年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕中度弱視組中不同遮蓋時(shí)間治療首劑效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=13.456,P=0.001)，其中6h/d遮蓋高于2h/d遮蓋和全天遮蓋，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)；重度弱視組不同遮蓋時(shí)間治療首劑效應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=1.047,P=0.593)，見(jiàn)表3。

表3 不同弱視程度對(duì)不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較

2.3.3不同初診年齡對(duì)不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較根據(jù)不同初診年齡分為3～6歲組77例，7～12歲組58例，兩組患者性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3～6歲組不同遮蓋時(shí)間治療首劑效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=10.117,P=0.006)，其中6h/d遮蓋高于2h/d遮蓋和全天遮蓋，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)；7～12歲組中不同遮蓋時(shí)間治療首劑效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.581,P=0.037)，其中6h/d遮蓋高于2h/d遮蓋和全天遮蓋，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，見(jiàn)表4。

表4 不同初診年齡對(duì)不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較

2.3.4不同性別對(duì)不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較性別分組中男72例，女63例，兩組患者初診年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性患者不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=4.083,P=0.130)；女性患者不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=14.620,P=0.001)，其中，6h/d遮蓋顯著高于2h/d遮蓋和全天遮蓋，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，見(jiàn)表5。

表5 不同性別對(duì)不同遮蓋時(shí)間首劑效應(yīng)比較

2.4不同遮蓋時(shí)間組首劑效應(yīng)與弱視眼治愈時(shí)間相關(guān)性2h/d遮蓋組弱視眼治愈時(shí)間為8.49±6.36mo，6h/d遮蓋組為10.62±6.93mo，全天遮蓋組為18.64±16.31mo，不同遮蓋時(shí)間組弱視眼遮蓋治療達(dá)基本治愈時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.681,P=0.002)。其中全天遮蓋組高于2h/d和6h/d組遮蓋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，而2h/d遮蓋組與6h/d遮蓋組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。但僅6h/d遮蓋組的首劑效應(yīng)與弱視眼治愈時(shí)間呈正相關(guān)(rs=0.334,P=0.038)；2h/d遮蓋組(rs=0.005,P=0.976)、全天遮蓋組(rs=0.240,P=0.072)首劑效應(yīng)與弱視眼治愈時(shí)間無(wú)相關(guān)性。

2.5不同遮蓋時(shí)間組首次復(fù)診時(shí)立體視覺(jué)比較首次復(fù)診時(shí)，各組Titmus提高的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.941，P=0.007)，其中6h/d遮蓋組高于全天遮蓋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017),而6h/d遮蓋組與2h/d遮蓋組、2h/d遮蓋組與全天遮蓋組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，見(jiàn)表6。

表6 不同遮蓋時(shí)間組首次復(fù)診時(shí)立體視覺(jué)比較 例(%)

3 討論

弱視的患病率高達(dá)2%～4%，隨著基礎(chǔ)研究的深入，數(shù)字化的弱視訓(xùn)練也逐步進(jìn)入臨床，但遮蓋療法并未被替代，仍是臨床醫(yī)生治療單眼弱視的首選方式[3]。在屈光矯正及眼位改善的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，打破優(yōu)勢(shì)眼的優(yōu)勢(shì)循環(huán)，解除處于劣勢(shì)弱視眼在雙眼神經(jīng)元發(fā)育和突觸連接競(jìng)爭(zhēng)中的抑制，輔以適當(dāng)?shù)囊曈X(jué)刺激，可重塑弱視患者的正常視覺(jué)。選擇有效遮蓋量關(guān)系到弱視治療效果、依從性和治愈時(shí)長(zhǎng)。現(xiàn)臨床以部分時(shí)間遮蓋為首選方式[1]，但對(duì)如何選擇具體遮蓋量尚無(wú)循證依據(jù)。有學(xué)者觀(guān)察全天遮蓋和6h/d遮蓋治療4mo后，全天遮蓋組視力平均提高4.7行，6h/d遮蓋組視力平均提高4.8行，兩組療效相似[4]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)論顯示，6h/d遮蓋會(huì)以最少的時(shí)間對(duì)視力有最大改善[5]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為2h/d和6h/d遮蓋在開(kāi)始治療4mo后達(dá)到相同效果，然而，在末次隨訪(fǎng)時(shí)，6h/d遮蓋組中視力大于20/25的患者更多[6]。這與本研究結(jié)果相似，所有患者的弱視眼視力在首次復(fù)診時(shí)均提高，其中6h/d遮蓋組的首劑效應(yīng)最好、量效關(guān)系最優(yōu)。量效關(guān)系的概念一般用于藥理學(xué)對(duì)藥物治療效果的評(píng)價(jià)，而國(guó)內(nèi)外研究者將這種概念用于對(duì)遮蓋量和治療效果之間關(guān)系的評(píng)估，有學(xué)者[7-8]監(jiān)測(cè)弱視患者的遮蓋累計(jì)時(shí)間，評(píng)估遮蓋強(qiáng)度的量-效關(guān)系，揭示了量-效間呈顯著的線(xiàn)性關(guān)系，即遮蓋累積量的最佳反應(yīng)時(shí)間位于400h(LogMAR 1.0)，而后曲線(xiàn)逐漸進(jìn)入平臺(tái)期，結(jié)論建議無(wú)論何種類(lèi)型的弱視兒童，遮蓋治療量必須累積150～250h；遮蓋治療在最初的幾周內(nèi)，即使是接受相對(duì)小劑量遮蓋的患者也是有效的，80%以上的改善發(fā)生在6wk內(nèi)，超過(guò)2h/d劑量會(huì)加速改善反應(yīng)，但不會(huì)改變最終結(jié)果，明確指出對(duì)弱視治療中的劑量反應(yīng)進(jìn)行微調(diào)將有助于制定針對(duì)兒童的循證治療計(jì)劃。本研究認(rèn)為最初的遮蓋量選擇與療效有重要關(guān)系，故本研究重點(diǎn)觀(guān)察了遮蓋治療在首次復(fù)診時(shí)弱視眼BCVA提高的程度量效關(guān)系，分析不同遮蓋量的首劑效應(yīng)[9-10]。結(jié)果顯示6h/d遮蓋的首劑效應(yīng)最顯著，且與弱視治愈時(shí)間呈正相關(guān)，提示6h/d遮蓋組的首劑效應(yīng)越好治愈療程約為10.62±6.93mo，但6h/d遮蓋治療是否可通過(guò)不同首劑效應(yīng)預(yù)估治愈療程，仍需大量臨床試驗(yàn)評(píng)估。

弱視遮蓋療效也受患者的年齡、性別、弱視類(lèi)型及弱視程度的影響[11-12]，本文中不同年齡分組、女性患者組、斜視性弱視組、輕中度弱視組中，6h/d遮蓋均體現(xiàn)出良好的量效結(jié)果。同時(shí)，當(dāng)對(duì)弱視(由于屈光參差、小角度或間歇性斜視，或兩者兼有)進(jìn)行遮蓋治療時(shí)，隨著視力的提高，立體視覺(jué)通常也會(huì)提高[13]。本文結(jié)果顯示6h/d遮蓋患者Titmus立體視敏度提高53.8%，高于其他兩組，說(shuō)明6h/d遮蓋組不僅可以使視力最大程度提升，也預(yù)留雙眼共同使用的時(shí)間。

綜上所述，弱視遮蓋治療時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，初期選擇的遮蓋量關(guān)系到療效和療程，觀(guān)察首次復(fù)診時(shí)的視力改善情況，評(píng)估遮蓋量的量效反應(yīng)，采用6h/d遮蓋治療，有效提高單眼弱視療效，縮短治療周期，有利于雙眼視覺(jué)的建立。