多焦點人工晶狀體植入的研究進展

陳海威，劉冬梅，畢宏生，李 洋，宋佳蔚

references for ophthalmologists.

0 引言

隨著多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens, MIOL)的推陳出新，MIOL的應(yīng)用也越來越廣泛。但針對不同的患者要求以及不同MIOL設(shè)計的獨特性，個性化的選擇MIOL成為了醫(yī)生需要考慮的首要問題[1]，此外，降低患者術(shù)后不良視覺影響也是提高患者術(shù)后滿意程度的重要指標(biāo)之一。本文針對不同類型的MIOL進行簡要的概述，描述其設(shè)計原理及功能特點，并從多方面闡述患者術(shù)后視覺質(zhì)量的評估方法，從而幫助眼科醫(yī)師更深層次地了解MIOL，同時也為醫(yī)者選擇適合的MIOL提供新的思路。

1 MIOL的設(shè)計原理及相關(guān)特點

目前，根據(jù)光學(xué)原理設(shè)計MIOL多分為：折射型(refractive multifocal intraocular lens,RMIOL)、衍射型(diffraction multifocal intraocular lens,DMIOL)、折射衍射相結(jié)合(hybrid multifocal IOL,HMIOL)三種類型[2]。此外，MIOL應(yīng)用同時知覺的原理，即遠(yuǎn)處與近處的物像同時匯聚于視網(wǎng)膜上的時候，若其屈光力之差大于或等于3D，則會導(dǎo)致視網(wǎng)膜上的物像差距過大，這種情況下，大腦無法融合物像，就會選擇與被注視物體更接近并且更清晰的物像，抑制另外一個物像[3]，從而使MIOL具有視遠(yuǎn)及視近的功能。

1.1RMIOL設(shè)計原理及特點當(dāng)前的RMIOL基本分為為兩種設(shè)計類型：一種為區(qū)帶折射型,一種為區(qū)域折射型。

1.1.1區(qū)帶折射型MIOL 此類MIOL基本設(shè)計是前表面為同心環(huán)構(gòu)成，后表面為光滑的球面，因此它們每個光學(xué)面上不同的區(qū)域有不同的屈光力，使得患者可以獲得由遠(yuǎn)到近較為廣泛的視力。但是，由于大部分近環(huán)區(qū)域被瞳孔所覆蓋，所以對于較小瞳孔的患者，會具有距離的偏差。只有隨著瞳孔的擴大，患者視近的多個功能區(qū)域才能暴露出來，才能使得每個區(qū)域所受到的光線變得平衡。故此類人工晶狀體術(shù)后患者視覺干擾現(xiàn)象較為多見[4]，例如出現(xiàn)夜視眩光現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)較大的暈輪和星爆現(xiàn)象[5]。目前，主要運用此類設(shè)計的MIOL有：NuVue兩區(qū)帶人工晶狀體、True Vista三區(qū)帶人工晶狀體、Array和ReZoom人工晶狀體以及M-Flex630F人工晶狀體。

1.1.2區(qū)域折射MIOL 這類MIOL與傳統(tǒng)的同心環(huán)MIOL不同，這種人工晶狀體設(shè)計有兩個扇區(qū)：其中一個較大的扇區(qū)用于遠(yuǎn)距離視覺，而另一個較小的嵌入式扇區(qū)用于近距離視覺，兩者之間可以平滑過渡。兩個扇區(qū)之間有一個較小的過渡區(qū)，使得其光能損失只有7%。所以從這種MIOL的設(shè)計來說，可以明顯地減少眩光、光暈等不良視覺現(xiàn)象的出現(xiàn)[6]。另外，有研究表明，區(qū)域折射MIOL更為適合替代傳統(tǒng)的單焦點人工晶狀體( single focus intraocular lens,SIOL)，因為它提供了更寬的視力范圍和更具生理性的離焦曲線[7]。除此之外，區(qū)域折射MIOL位于眼球光學(xué)系統(tǒng)的節(jié)點，為同軸多焦設(shè)計，故而可以360°任意角度放置，現(xiàn)在主要運用此類設(shè)計的人工晶狀體主要有SBL-3MIOL為主。

1.2衍射型MIOL設(shè)計原理及特點目前，衍射型MIOL可分為：全光學(xué)面衍射型MIOL、階梯漸進衍射型MIOL。

1.2.1全光學(xué)面衍射型MIOL 全光學(xué)面衍射型MIOL的設(shè)計原理為前表面為光滑的球面，而在其后表面會設(shè)計出不同個數(shù)的同心圓性質(zhì)的顯微波環(huán)花紋，在利用光學(xué)衍射的原理下，形成遠(yuǎn)和近的焦點[8]。此外，大部分的全光學(xué)面衍射型MIOL的光線分配都為均等光能分配，這就使得無論患者視近或者視遠(yuǎn)都會在視網(wǎng)膜上呈現(xiàn)較為清楚的像，但同時還會出現(xiàn)一個較為模糊的像[9]。故患者在視近或者視遠(yuǎn)都會同時看到兩個像，因此受到瞳孔大小的影響很小，但與此同時患者會因兩個物像的出現(xiàn)而使其對比敏感度下降，以及因光學(xué)衍射使患者出現(xiàn)了眩光等光學(xué)干擾的現(xiàn)象[10]。現(xiàn)在市面上較多選用此類設(shè)計的MIOL有Tecnis ZMB00、Tecnis ZM900等MIOL型號。

1.2.2階梯漸進衍射型MIOL 這類MIOL突破性的將天文望遠(yuǎn)鏡使用的“切趾技術(shù)”運用到MIOL之中，故又稱為“變跡衍射多焦點人工晶狀體”。此類MIOL的原理是將每一個衍射區(qū)邊緣進行階梯式的設(shè)計。同時，衍射環(huán)之間的寬度決定IOL上光的分布方向，梯度決定光能的分布。當(dāng)光束通過衍射的階梯時，會被分成兩束光，一束會折射至中心臺面，另外一束光會折射向下一個階梯。從而使得中心臺面區(qū)域光能分布均勻，每個焦點的光能都約為41%，降低了對瞳孔大小的依耐性[11]。由于這種特殊的設(shè)計，此種MIOL實現(xiàn)了近焦點和遠(yuǎn)焦點的光偏轉(zhuǎn)，從而具有良好的近視力和遠(yuǎn)視力[12]。經(jīng)研究表明，此類晶狀體擁有更為廣闊的視域，可以很好地減少術(shù)后戴鏡[13]。Ascrysof ReSTOR人工晶狀體就是此類MIOL的代表。

1.3衍射-折射型MIOL 由于大部分的MIOL都為雙焦點設(shè)計，從而導(dǎo)致患者的中視力比較差，因此為了滿足患者的需求，設(shè)計出了衍射與折射相結(jié)合的三焦點人工晶狀體。目前，采用衍射與折射結(jié)合的MIOL主要為AT LISA tri 839M三焦點人工晶狀體及AcrySof IQ PanOptix三焦點人工晶狀體，它的光學(xué)區(qū)為6mm，此光學(xué)區(qū)采用的是非球面折射衍射結(jié)合設(shè)計，此類MIOL是一個中央衍射圖案與雙焦點的組合體，可以將光線較為分散的平鋪于三個焦點，使患者可以獲得較為良好的遠(yuǎn)、中、近三點視力，具有良好的脫鏡率[14]。但由于其設(shè)計，使得分布于遠(yuǎn)、中、近的光線不對稱[15]，故患者必須在光線較為良好的情況下視物，否則將會讓患者的視覺質(zhì)量及對比敏感度下降[16]。

1.4新無極連續(xù)視程人工晶狀體在MIOL推出以后，研究者通過研究發(fā)現(xiàn)由于MIOL的分光設(shè)計，不可避免地會使得患者視物的對比敏感度降低。因為MIOL依賴于兩個或者兩個以上的固定焦點，每一個焦點只能提供固定距離清晰的像，所以患者在視物的過程中會看到兩個或者兩個以上的圖像，這就會不同程度地影響患者視覺質(zhì)量。為了減少這一問題，從而研發(fā)出了新型的MIOL。此類MIOL引入了新的光衍射模式，延長了眼焦點，創(chuàng)造單一細(xì)長的焦線來增強焦深或視野范圍，從而使患者獲得較為良好的連續(xù)視程[17-18]。但同樣由于其獨特的設(shè)計，也引發(fā)了患者新的不良體驗。在與SIOL對比后發(fā)現(xiàn)，新無極連續(xù)視程MIOL會有對比度降低和頻繁出現(xiàn)暈圈的風(fēng)險[19]；同時在與三焦點人工晶狀體相比時發(fā)現(xiàn)，新無極連續(xù)視程MIOL近視力的效果較差[20]。目前，市面上可見TECNIS Symfony等IOL運用此類設(shè)計。

2 植入MIOL術(shù)后臨床效果評估

隨著MIOL使用率的增加，單一的視力及電腦驗光檢查已不能全面地評估患者的術(shù)后效果[21]，因此，許多學(xué)者開始運用不同的視功能檢查，對MIOL術(shù)后視覺質(zhì)量進行更為全面的評估與研究，例如，在比較立體視力方面，雖然在植入SIOL與MIOL后都會獲得一個不錯的視力效果，且中央凹近距離和遠(yuǎn)距離立體視力無統(tǒng)計學(xué)差異，但與SIOL組相比，植入MIOL的患者中央凹近視立體視敏銳度提高更快，MIOL在提供全程視力和立體視力方面也具有明顯的優(yōu)勢[22]。現(xiàn)對目前較為常用的評估方法進行介紹，主要為以下方面。

2.1對比敏感度對比敏感度(contrast sensitivity，CS)指的是人在不同空間明亮對比下分辨物像的能力。在CS檢查中，低頻區(qū)可以反映視覺對比度情況，高頻區(qū)主要反映視敏度，中頻區(qū)則反映視覺對比度和中心視力綜合情況。故一般可以用CS檢查患者，來更全面、更真實地評價視功能。Monte’s-Micó等[23]研究發(fā)現(xiàn),患者的CS雖然在大腦適應(yīng)過程下以及時間的推移后能夠提升，但是在術(shù)后，大部分患者較正常人還是會出現(xiàn)不同程度的CS下降。也有研究表明盡管患者的CS會下降，但因為患者的術(shù)前有白內(nèi)障，所以患者的CS對比術(shù)前會有一個不同程度的提升，故對患者的影響比較少，術(shù)后患者的體驗也較為良好[24]。也有很多學(xué)者研究MIOL與SIOL的CS對比，在患者夜間視物時，由于MIOL的分光特殊設(shè)計，MIOL的對比敏感度相對來說會差一些[25]，但由于MIOL的近視力的補充，使得患者可以接受部分CS的下降[26]。

2.2雙眼視功能雙眼視功能是外界單一物體分別投射到兩眼，經(jīng)過大腦視覺中樞，整合成一個立體像的過程，可分為立體視、融像等功能。故立體視是評價患者雙眼視功能的指標(biāo)之一[27]。通過對植入不同類型人工晶狀體的患者研究發(fā)現(xiàn)，因為MIOL可以兼顧近視力與遠(yuǎn)視力，所以其對應(yīng)的視功能區(qū)域較SIOL更多，故其立體視功能也顯著高于SIOL的立體視功能，使患者得以擁有更好的裸眼視力以及更高的脫鏡率[28]。

2.3閱讀能力閱讀能力是指運用閱讀速度以及閱讀敏銳度等相關(guān)量表和檢查，來綜合量化評價患者術(shù)后閱讀功能好壞程度的指標(biāo)[29]。白內(nèi)障患者在植入人工晶狀體之后，往往要求有更好的閱讀能力，這一點對于適應(yīng)社會生活非常重要。Bartol-Puyal等[30]的研究中，通過對SIOL Tecnis ZCB00與MIOL Tecnis ZMB00對比中發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)任何光學(xué)矯正的MIOL患者的閱讀能力與單焦點人工晶狀體患者相似或更好。而在Xu等[31]的研究中也表明：衍射型MIOL可提供更好的近視敏感度、閱讀能力、中等視力、更高的眼鏡獨立性，同時減少患者的光學(xué)影響。這表明，在患者植入了MIOL之后，能夠為其帶來良好的視力，并且提供較為良好的閱讀能力，為患者以后的生活帶來了極大的方便。

2.4患者的術(shù)后滿意度患者術(shù)后的主觀滿意度是評價手術(shù)是否成功的重要指標(biāo)之一，目前臨床上一般運用視功能指數(shù)量表-14(VF-14)等問卷來為患者進行調(diào)查。在Chen等[32]的研究中發(fā)現(xiàn)在植入MIOL的患者中，其滿意度較高，超過80%患者的閱讀獨立性得到增強。但這個研究中，患者均不會開車，所以其問卷的結(jié)果并不能代表其他會開車患者的滿意程度，其問卷的形式應(yīng)更具有多樣性，來滿足不同的患者。此外，在Mester等[33]的研究中也明確的反映患者在植入MIOL以后的滿意度都比較高，但是仍舊有少部分的患者因術(shù)后的眩光以及光暈而表現(xiàn)出了不滿。可惜的是此實驗問卷未考慮患者的心理因素，故而無法考慮患者的個性因素是否為影響其滿意程度的混雜因素。

2.5波前像差檢查波前像差檢查作為一種客觀分析評價的方法，已經(jīng)作為患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評價的主要方法。這種方法通過采集實際像點與理想矩陣的位置差異來模擬患者的視網(wǎng)膜成像，間接推導(dǎo)出點擴散函數(shù)。通過分析能得到調(diào)制傳遞函數(shù)等視覺質(zhì)量參數(shù)。Toto等[34]研究發(fā)現(xiàn)ReSTOR MIOL可以有效地降低白內(nèi)障患者術(shù)后眼內(nèi)高階像差。另外，在Toto等[35]的進一步研究中，ReSTOR MIOLS+4.00和+3.00均提供了良好的遠(yuǎn)視力和近視力，并且所納入研究的MIOL均表現(xiàn)出良好的視覺質(zhì)量。

2.6不良的視覺癥狀較之SIOL，患者在植入MIOL以后往往會出現(xiàn)更多的不良體驗。因MIOL的不均分光設(shè)計以及其表面的不同圖紋，使得患者會出現(xiàn)光暈、眩光等癥狀。并且與SIOL類似，部分患者也會在術(shù)后出現(xiàn)屈光不正后囊膜混濁等問題[36]。此外，由于部分患者術(shù)前對MIOL的期待過高，而導(dǎo)致術(shù)后過分追求完美視力而出現(xiàn)了不能及時適應(yīng)MIOL所帶來的視力調(diào)節(jié)問題[37]。故在術(shù)后要積極地詢問患者植入MIOL的視覺體驗，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，必要時進行激光角膜屈光手術(shù)和Nd∶YAG激光囊膜切開術(shù)等方法來緩解患者術(shù)后不適。同時，還要積極的對患者進行術(shù)后的心理干預(yù)，疏導(dǎo)患者的焦慮。

3 研究現(xiàn)狀及對MIOL的展望

隨著MIOL的發(fā)展，越來越多的患者有了新的選擇，近年來PanOptix三焦點MIOL和AT LISA tri 839MP三焦點MIOL都能為患者帶來良好的近、中和遠(yuǎn)視力[38-39]。此外，PanOptix三焦點人工晶狀體因其獨特的中距離焦點設(shè)計，能夠使大多數(shù)患者有更自然、更舒適的距離來執(zhí)行日常活動[39]。盡管現(xiàn)在的MIOL仍舊存在著部分問題，術(shù)后患者會有不同程度的視覺干擾癥狀，使得患者在植入以后不能和未患白內(nèi)障的正常人一樣，但是MIOL的出現(xiàn)還是為患者不同程度的提升了生活質(zhì)量，隨著時間的推移患者的滿意程度也有著不同程度的提升[38]。同時，對MIOL的研究深入，也逐漸加深了眼科醫(yī)生對MIOL的了解，給予了更多患有眼底疾病的患者植入MIOL的可能[40]。

近年來，MIOL不斷推陳出新，也出現(xiàn)了更多功能的MIOL，所以針對患者的不同功能需要，人工晶狀體的選擇也越來越重要[33]。這就要求術(shù)者術(shù)前需要對患者有一個全方位的了解，不僅僅要包括患者的常規(guī)術(shù)前檢查，還得包括對患者性格、職業(yè)、生活方式等多方面信息記錄[41]，而現(xiàn)在正缺少類似的相關(guān)調(diào)查問卷。同時，在對患者術(shù)后進行評估的過程中，依舊需要術(shù)者對其進行詳細(xì)的問訊和了解其術(shù)后對真實世界的感受，故而更需要相關(guān)的調(diào)查問卷來了解患者。此外，因患有白內(nèi)障的患者數(shù)量十分龐大，所以很難維持患者的隨訪，而很難清楚白內(nèi)障患者術(shù)后長期的效果，這需要一個較為完善的隨訪系統(tǒng)來及時提醒患者進行復(fù)查。

總之，白內(nèi)障手術(shù)是治療白內(nèi)障確切有效的手段，人工晶狀體的發(fā)展也日新月異，但仍然存在著一些問題，需要臨床醫(yī)生和科研工作者通力合作，還白內(nèi)障患者一個清晰無憂的世界。