基弧區非球面設計角膜塑形鏡對青少年近視伴中高度散光眼表的影響

姚 琨，王 莉

0 引言

隨著電子產品普及，近視發病率尤其是青少年近視發病率逐漸上升，調查顯示，隨著青少年學年上升，其近視發病率逐漸上升，至高中階段近視發病率達57.1%，嚴重影響青少年身心健康，現已成為嚴重社會公共衛生問題，積極預防與控制青少年近視是目前臨床醫師及社會共同關注的問題[1-2]。角膜塑形技術是目前臨床應用可以控制并干預近視進程的有效治療方式，角膜塑形鏡具有透氣性良好的特點，其反幾何設計可改善角膜形態，最終達到改善裸眼視力，延緩近視進展的目的[3-4]。角膜塑形鏡分為球面型與非球面型，非球面型角膜塑形鏡可以克服基弧區塑形不勻及散光所致鏡片偏移等問題，近視矯正效果優異[5-6]。近期有研究顯示角膜塑形鏡長時間配戴可以改變角膜前表面形態，但是由于其長時間接觸眼球，且在夜間配戴等要求可能會損傷眼表組織結構，影響眼表狀態與淚液穩定性，降低配戴舒適性[7-8]。目前已有研究證實球面型與非球面型角膜塑形鏡對于近視的矯正效果[9]，但是關于兩種角膜塑形鏡對眼表形態及淚液影響的研究甚少。基于此，本研究比較了應用基弧區球面與非球面設計角膜塑形鏡矯正青少年近視伴中高度散光的療效，觀察其對眼表形態及淚液的影響，為后期青少年近視伴中高度散光矯正方案的制定提供參考意見。

1 對象和方法

1.1對象選取2018-12/2020-03到本醫院接受治療的近視伴中高度散光青少年患者232例464眼為研究對象，按照隨機信封法分為對照組(116例232眼)和觀察組(116例232眼)，對照組采用基弧區球面設計角膜塑形鏡矯正，觀察組采用基弧區非球面設計角膜塑形鏡矯正。觀察組中男68例136眼，女48例96眼，年齡8～17(平均13.05±0.39)歲；屈光度-0.75～-5.00(平均-2.23±0.69)D；散光度-1.50～-3.00(平均-2.13±0.69)D。對照組中男50例100眼，女66例132眼，年齡8～18(平均13.68±0.58)歲；屈光度-0.75～-5.00(平均-2.29±0.75)D；散光度-1.50～-3.00(平均-2.29±0.75)D。兩組患者性別構成、年齡、屈光度、散光度等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學標準，并經倫理委員會審核通過?；颊呒捌浔O護人均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)符合近視及散光的相關診斷標準[10]；(2)散光主要以角膜散光為主，屈光度-0.75～-5.00D，散光度-1.50～-3.00D；(3)眼壓正常；(4)年齡8～18歲；(5)精神意識正常，可以配合研究中各項操作。

1.1.2排除標準(1)既往配戴過角膜接觸鏡；(2)近期有眼部手術史；(3)伴糖尿病等可能影響屈光度及視力的全身性疾?。?4)存在青光眼、白內障等眼部疾?。?5)存在角膜塑形鏡配戴禁忌證；(6)隨訪期間失訪者。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組配戴基弧區球面設計角膜塑形鏡，材料為Boston XO，透氧系數100×10-11[(cm2/s)/(mL×mmHg)]，反轉弧區、配適弧及周邊弧分別為聯動設計、非球面設計與聯動設計。觀察組配戴基弧區非球面設計角膜塑形鏡，材料為氟硅丙烯酸酯聚合物，透氧系數125×10-11[(cm2/s)/(mL×mmHg)]，反轉弧區、配適弧及周邊弧分別為非同心設計、非球面設計與聯動設計。所有患者配戴角膜塑形鏡前需接受驗光、角膜內皮、角膜地形圖、眼底、眼軸及眼壓檢查，由同一專業高年資眼科醫師按照檢查結果選擇合適試戴片，隨后進行動態與靜態鏡片評估以進一步確定鏡片參數，為患者及其監護人講述鏡片配戴與護理方法。角膜塑形鏡均在夜間配戴，且需要嚴格把握配戴時間。

1.2.2觀察指標配戴角膜塑形鏡12mo后，比較兩組患者矯正效果，并觀察矯正前后客觀視覺質量、眼表形態、淚液相關指標情況，記錄戴鏡期間并發癥(瞼腺炎、角膜水腫、重影、過敏性結膜炎等)發生情況。

1.2.2.1矯正效果根據治療前后裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、屈光度及眼軸長度評估矯正效果，采用國際標準視力表檢測視力，采用RM-8900電腦驗光儀檢測屈光度，采用IOL Master測量眼軸長度。

1.2.2.2客觀視覺質量采用iTrace視功能分析儀測定患者5mm瞳孔直徑下全眼與角膜彗差、球差、三葉草差、高階像差、斯特列爾比值、調制傳遞函數等客觀視覺質量參數。

1.2.2.3眼表形態根據眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)量表評分、角膜上皮熒光染色情況、角膜敏感性、瞼板腺缺失程度評估眼表形態。(1)OSDI量表評分[11]：主要評估干眼癥狀及其所致視覺損傷，包括環境觸發、眼部不適及視覺功能3個維度，共12個癥狀條目，最終結果為得分之和×25/答題數目，分數越高表明眼部干眼癥狀及其所致視覺損傷越嚴重。(2)角膜上皮熒光染色評分：將1滴10g/L熒光素鈉滴眼液滴入結膜囊內，囑患者眨眼2～3次使熒光素分布均勻，隨后在裂隙燈鈷藍光下仔細觀察染色情況，染色評分標準：0分為沒有染色，1、2、3、4分分別為輕微劃痕或散在點狀染色、角膜出現輕度融合伴少量點狀染色、角膜上皮下融合且出現密集點狀染色、伴角膜水腫及浸潤[12]，4個象限分別評分，最終分數為4個象限染色評分之和。(3)角膜敏感性：采用Cochet-Bonnet角膜知覺計測定角膜敏感性。(4)瞼板腺缺失程度評分[13]：0、1、2、3分分別為瞼板腺完整、瞼板腺缺失不足1/3、瞼板腺缺失1/3～2/3、瞼板腺缺失超過2/3，最終評分結果為上下瞼板腺評分之和。

1.2.2.4淚液相關指標淚液相關指標包括非侵入式淚膜破裂時間(noninvasive tear breakup time，NI-BUT)、淚液基礎分泌量及淚河高度。(1)NI-BUT與淚河高度：采用眼表綜合分析儀測定NI-BUT與淚河高度。(2)淚液基礎分泌量：將淚液檢測濾紙一端反折后輕輕置于下眼瞼邊緣中外1/3位置結膜囊中，盡可能避免使角膜受到刺激，囑患者輕閉眼睛5min，測定并記錄淚液浸濕長度。

統計學分析：本研究中數據采用SPSS 20.0軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間與組內比較分別采獨立樣本t檢驗與配對樣本t檢驗。計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者矯正效果比較兩組患者配戴前UCVA、屈光度及眼軸長度比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與配戴前比較，兩組患者配戴后UCVA、屈光度均明顯改善(P<0.05)，眼軸長度均無顯著變化(P>0.05)，且觀察組UCVA、屈光度均顯著優于對照組(均P<0.001)，而配戴后兩組患者眼軸長度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者矯正效果比較

2.2兩組患者客觀視覺質量比較兩組患者配戴前全眼與角膜彗差、球差、三葉草差、高階像差、斯特列爾比值、調制傳遞函數比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與配戴前比較，兩組患者配戴后全眼與角膜彗差、球差、高階像差上升，而斯特列爾比值、調制傳遞函數下降，角膜三葉草差明顯上升(均P<0.05)，全眼三葉草差無顯著變化(P>0.05)，且觀察組患者配戴后全眼與角膜彗差、球差、高階像差、斯特列爾比值、調制傳遞函數均優于對照組，角膜三葉草差優于對照組(均P<0.001)，而配戴后兩組患者全眼三葉草差比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者全眼客觀視覺質量比較

表3 兩組患者角膜客觀視覺質量比較

2.3兩組患者眼表形態比較兩組患者配戴前角膜上皮熒光染色評分、OSDI評分、瞼板腺缺失程度評分、中心角膜敏感性、顳側角膜敏感性比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與配戴前比較，兩組患者配戴后角膜上皮熒光染色評分、OSDI評分均明顯下降(均P<0.05)，瞼板腺缺失程度評分、中心角膜敏感性、顳側角膜敏感性均無顯著變化(P>0.05)，且配戴后兩組患者各觀察指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者眼表形態比較

2.4兩組患者淚液相關指標比較兩組患者配戴前NI-BUT、淚液基礎分泌量及淚河高度比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與配戴前比較，兩組患者配戴后NI-BUT均顯著下降(均P<0.05)，淚液基礎分泌量及淚河高度均無顯著變化(P>0.05)，且配戴后兩組患者各觀察指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者淚液相關指標比較

2.5兩組患者并發癥發生情況比較觀察組與對照組患者配戴后并發癥發生率分別為6.9%與6.0%，差異無統計學意義(χ2=0.071，P=0.789)，見表6。

表6 兩組患者并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

角膜塑形鏡可以發揮角膜屈光矯正及視覺重塑作用，基弧區角膜塑形鏡配戴后可以使角膜中心變平坦，有效改善屈光度及UCVA[14-15]。本研究結果顯示，觀察組患者配戴后UCVA、屈光度均顯著優于對照組，而兩組患者眼軸長度比較差異無統計學意義，提示基弧區非球面設計角膜塑形鏡可以有效改善視力，同時抑制近視進展，分析認為非球面設計角膜塑形鏡在角膜中央位置強弱主徑線上曲率存在差異，此位置平行弧設計為與中央位置角膜表面形態一致弧度，可以使鏡片與角膜附著力增加，提升角膜塑形鏡在角膜中央點位能力，進而使角膜形態塑形效果科學合理，提高矯正效果[16-17]。王佳穎等[17]研究顯示青少年近視伴高度散光采用Toric型非球面型角膜塑形鏡對近視及散光矯正效果優于球面角膜塑形鏡，而對于眼軸改善情況二者比較差異無統計學意義，提示非球面角膜塑形鏡對于近視矯正效果優異，對于眼軸及近視進展控制效果相當，該研究認為眼軸變化可能與患者情況、近距離用眼、夜間睡眠配戴角膜塑形鏡時間、適配情況等多種原因有關，需要進一步深入研究。另有研究則認為非球面與球面角膜塑形鏡對于近視矯正效果相當，分析認為角膜塑形鏡塑形效果主要與配戴情況有關，只有居中配戴才可以發揮理想矯正效果，若是偏位嚴重則會形成多余角膜散光，影響視覺效果，而非球面設計角膜塑形鏡與角膜形態契合程度高，有效提高了戴鏡舒適度及定位精度[18-19]。

視覺質量評估指標包括主觀指標與客觀指標，主觀指標如視力等較易受患者情況如依從性、認知情況及理解能力等影響，而像差、斯特列爾比值、調制傳遞函數等客觀指標均由視功能分析儀測定，可以客觀定量分析患者視覺質量[20-21]。本研究結果顯示，觀察組患者配戴后全眼與角膜彗差、球差、高階像差、斯特列爾比值、調制傳遞函數均優于對照組，角膜三葉草差優于對照組，表明非球面設計角膜塑形鏡對于客觀視覺質量變化明顯優于球面設計角膜塑形鏡，分析認為配戴非球面設計角膜塑形鏡與眼角膜貼合度較高，配戴后不規則角膜小，基弧區與反轉弧區過渡平緩，因此觀察組彗差較對照組低；而角膜塑形鏡應用會使角膜壓平，應用非球面角膜塑形鏡可以增加角膜非球面性，在一定程度上可以減少患者配戴后角膜球差，提高視覺質量[22-23]；非球面角膜塑形鏡對于高階像差改善小主要由于其表面積相對較大，分散在角膜表面壓迫力相對均勻，使像差變化相對較小[24-25]。付雪梅等[26]研究也顯示近視患者應用基弧區非球面設計角膜塑形鏡客觀視覺質量優于球面設計角膜塑形鏡，與本研究結論一致。特列爾比值、調制傳遞函數下降反映患者視覺質量下降，但是觀察組患者兩指標下降低于對照組，表明非球面角膜塑形鏡對于患者視覺質量影響小。

角膜塑形鏡鏡片技術改進使鏡片材料透氧性能提高，其在一定程度上會改善患者配戴舒適性，但是依然有部分患者配戴后出現不適感受，這種不適與眼表組織結構損傷有關[27-28]。研究顯示，角膜塑形鏡直接接觸眼球且夜間長時間配戴會導致眼表上皮、淚液及角膜神經等眼表組織結構損傷，這種損傷會影響配戴舒適性[29-30]。本研究結果顯示，兩組患者配戴后角膜上皮熒光染色評分、OSDI評分、NI-BUT均明顯下降，提示配戴角膜塑形鏡會影響角膜上皮完整性、淚液穩定性，但兩組患者配戴后角膜上皮熒光染色評分、OSDI評分、瞼板腺缺失程度評分、中心角膜敏感性、顳側角膜敏感性、NI-BUT、淚液基礎分泌量及淚河高度等指標比較差異均無統計學意義，表明兩種角膜塑形鏡對于眼表組織結構損傷相當。角膜塑形鏡配戴導致眼表上皮、淚液及角膜神經等眼表結構損傷與鏡片材料、角膜接觸鏡設計、眼表自身結構等多種因素有關，而其中角膜塑形鏡形狀涉及是否發揮主要作用尚需要進一步研究證實。角膜塑形鏡與淚膜、角膜、結膜等眼部組織直接接觸，其不適會導致多種眼部并發癥[31]。本研究結果顯示，兩組患者配戴后并發癥發生情況差異無統計學意義，出現并發癥癥狀輕微，癥狀緩解后可繼續戴鏡，顯示兩種角膜塑形鏡配戴安全性相當。

綜上，采用基弧區非球面設計角膜塑形鏡矯正青少年近視伴中高度散光矯正效果及客觀視覺質量優于基弧區球面設計角膜塑形鏡，而兩種角膜塑形鏡對于患者眼表形態及淚液影響一致，配戴舒適性及安全性相當。