我院兒科門診靜脈輸液器濾膜不溶性微粒截留情況調查

李心，韓祥福，白維薇

(貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

靜脈輸液治療是目前中-重癥疾病的主要治療方式之一，藥液直接進入血液，在人體中迅速分布，可達到快速治療的目的[1]，臨床的廣泛應用使患者健康受益的同時也帶來了許多問題，如操作不當易增加全身性感染的機會，藥液輸注過快或過量易造成循環負荷過重、電解質失衡等不良反應[2]。其中，藥液中不溶性微粒對人體健康的危害已成為醫學界的共識，《中華人民共和國藥典》也做出了明確限值規定[3]。靜脈輸液中的不溶性微粒是指液體中存在的非代謝性顆粒雜質，其直徑一般在50 μm以下[4]。不溶性微粒通過輸液進入人體，可引起毛細血管栓塞，導致局部微循環障礙，造成局部供血不足、組織缺氧，從而產生水腫和靜脈炎。侵入組織的不溶性微粒還可引起肉芽腫等[5]。本文抽取兒科門診患者使用后的靜脈輸液器，通過顯微鏡計數觀察過濾膜對不溶性微粒的截留作用，并對可能的影響因素做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇貴州省人民醫院門診輸液的兒童患者844 例，其中男454 例，年齡(7.3±3.1) 歲；女390 例，年齡(7.4±2.8) 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 信息收集

采用自制調查表收集相關信息，主要包括患者性別、年齡、輸液器(生產廠家及批號)、液體中藥物種類(不計溶媒)、輸液總量和時間等。

1.2.2 不溶性微粒計數

由專人收集患者當天完成輸液治療后的廢棄輸液器(貴州天使醫療器材，批號：20181005-9 )，剪取終端過濾器，在SW-CJ-1F型超凈工作臺(蘇州安泰空氣技術有限公司)中小心拔取膜濾器。使用顯微鏡(奧林巴斯，型號：x31，100倍放大率)，在10°～20°角的入射光下，檢測整個膜濾器，統計粒徑<10 μm、10～<20 μm、20～<25 μm、≥25 μm不溶性微粒的粒數。計數操作由兩名研究者獨立完成，對計數不一致的樣品要重新核查。對部分含有葡萄糖的注射劑、外表形態模糊、無表面輪廓的微粒及呈凝膠或膜樣外表的微粒不予計數。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 基本情況

本次調查共收集844 份廢棄輸液器過濾膜樣品，患者用藥1～8 種(不計溶媒)，平均每例用藥(2.5±0.9) 種。在使用藥物中，主要以0.9%氯化鈉和5%葡萄糖作為溶媒，配伍藥物以炎琥寧(58.9%，497/844)、頭孢塞肟鈉(47.2%，398/844)、青霉素(41.4%，349/844)、喜炎平(38.4%，324/844)、氨溴索(17.8%，150/844)、甲潑尼龍(14.9%，126/844)、頭孢哌酮舒巴坦1.5 g(7.5%，63/844)為主。輸液量集中在100～400 mL，平均每例(218.3±86.1) mL(剔除輸液量為700 mL，800 mL和1 050 mL的3 例患者)。

2.2 輸液器濾膜不溶性微粒截留情況

收集的844 份濾膜樣品，濾膜明顯破損1 份，有30 μm漏洞14 份，完好829 份，完好率98.2%。濾膜完好樣品中未截留有不溶性顆粒者68 份(8.2%)；截留有微粒的濾膜樣品761 份(91.8%)，其中3 例(0.4%)截留微粒數過多無法計數，其余758 份樣品粒數合計為8 750粒，平均每份截留11.5 粒(8 750/758)，平均濃度為每100 mL 6.4粒。不溶性微粒形狀以點狀、塊狀和點塊狀為主，顏色以黑色、棕黑色、黑褐色為主。按照截留粒數分組，截留1～5粒者最多，為327 例(39.4%)，其次是6～10粒和11～15粒，分別為171 例(20.6%)和94 例(11.3%)(見表1)。按照粒徑范圍進行分組，粒徑<10 μm組占比最高，達45.8%，其余依次為10～<20 μm組、20～<25 μm組和≥25 μm組(見表2)。

表1 不溶性微粒截留計數情況(n=829)

表2 不溶性微粒有效線性長度分布情況(n=829)

2.3 可能影響因素分析

經相關分析，藥物種類數、輸液總量均與截留微粒數目存在正相關性(r=0.228，P=0.001；r=0.232，P=0.001)，輸液藥物種類數、輸液總量越多，截留的微粒數越多；輸液時間、加藥次數等未見與截留微粒數目存在相關性(r=0.101，P=0.381；r=0.019，P=0.221)，本次調查中輸液時間的長短以及加藥的次數與截留的微粒數暫無相關性。

3 討 論

此次調查樣本來源為兒童門診輸液患者，由于輸液治療的兒童疾病種類較集中，多為上呼吸道感染性疾病，因此對癥用藥種類相應較集中，以青霉素類、頭孢類抗生素和喜炎平、炎琥寧等藥物為主，除有個別重癥患者(3 例)外，日輸液總量集中于100～400 mL。靜脈輸液中不溶性微粒來源很多，按照時間階段可涉及藥物生產過程、儲存過程、藥物配伍和臨床操作，因此從種類來分，既有玻璃屑、橡膠屑、塑料屑、空氣中塵埃等外來物質，也有藥物結晶體、脂肪乳劑、配伍藥物形成的沉淀等。不溶性微粒進入人體引起的反應可分為局部反應和全身性反應，全身性反應又可分為急性、亞急性和慢性反應，如急性靜脈炎、肺組織肉芽腫等[5]。

本研究發現，濾膜上截留1～5 粒者最多，占39.4%，肯定了輸液器過濾膜的攔截效果，假設不溶性微粒殘留完全被截留，也在一定程度上反映了輸液中不溶性微粒的存在特點。根據本次調查結果，粗略推算100 mL藥液中存在6.4 個不溶性微粒，符合2015版國家藥典限值規定。按照粒徑范圍進行分組，粒徑<10 μm組占比最高，為45.8%，說明液體中以小微粒為主，提示使用高精密度過濾輸液器對小粒徑微粒攔截效果更加突出，臨床意義更佳。濾膜明顯破損1 份，有30 μm以上漏洞14 份，不合格率1.8%，我們對這15 例患者進行了為期4 周的隨訪，未出現與之相關的急性并發癥。提醒我們在選擇輸液器廠家及型號時應嚴格把關，使用質量可靠、過濾標準更高的輸液器[6]。

根據本研究結果，可初步推斷靜脈輸液中不溶性微粒數與輸液器質量、配藥過程、使用藥物種類、輸液總量有關。可針對各個環節可能存在的問題強化預防：加強醫護人員對藥品理化性質、配液及輸液操作規范化培訓，選擇最合適的器材，規范用藥配伍和輸液操作[7-8]，最大限度減少不溶性微粒的產生，以提高成品輸液質量，保證患者安全用藥；改善配液器具、配液室空氣質量，有條件的醫院可采用凈化間、層流罩、超凈工作臺等凈化技術設施[9-10]；作為一種補救性措施，使用有效的輸液終端過濾裝置，濾除藥液中的不溶性微粒。可借鑒國外先進膜材的生產經驗，自主創新，從源頭提高質量。