“三減”主題倡導下的中國居民全民健康生活方式行動行為效果的Meta分析

鄶淑娟，邵常亮

(威海市文登區宋村中心衛生院，山東 威海 264200)

“全民健康生活方式”(CHLA)行動于2007年9月1日啟動，第一階段以“合理膳食、適量運動”為切入點，積極開展行動，第二階段以“三減三健(減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼)”為重點，深入推進全民健康生活方式[1]。另外，《健康中國行動(2019—2030年)》合理膳食專項行動也明確指出，合理膳食行動重在“三減”[2]。截至2015年底，全國啟動的CHLA行動已經覆蓋全國80.9%的縣(區)[3]，以加速實現全民健康促進。本文采用Meta分析對中國居民開展CHLA行動以來有關“三減”指標行為效果進行評價，為進一步開展CHLA行動提供理論依據，指導全民積極參與CHLA。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Web of Science，PubMed，the Cochrane Library及中國知網、維普、萬方和中國生物醫學文獻數據庫中關于中國居民全民健康生活方式行動的相關文獻。中文檢索詞為全民健康生活方式；英文檢索詞為Healthy Lifestyle and China/Chinese。檢索時限為2007年9月1日—2021年12月31日。

1.2 文獻篩選與資料提取

由2 名接受過循證護理學習的研究者嚴格按照文獻的納排標準，獨立完成檢索與篩選，產生分歧者進行討論，若不能統一意見，與第3名研究者商榷確認。提取信息包括：文獻作者、發表年份、研究地區、樣本量、研究類型、結局指標、干預時間、干預措施。

1.3 文獻質量評價

由2 名研究者應用Cochrane風險偏倚風險評估工具[4]、ROBINS-I偏倚風險評估工具[5]分別對隨機對照試驗、非隨機對照試驗進行質量評價。前者評價內容針對選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚；后者評價內容針對混雜偏倚、選擇偏倚、干預措施分類偏倚、實施偏倚、失訪偏倚、測量偏倚、報告偏倚。前者以“低偏倚、高偏倚、不清楚”進行評價，后者以“低偏倚、中偏倚、高偏倚、極高偏倚、不清楚”進行評價。兩者若完全符合“低偏倚”，質量為A級；若部分滿足“低偏倚”，質量為B級；若完全不符合“低偏倚”，質量為C級。

1.4 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為中國開展CHLA與未開展CHLA地區的居民；研究類型：隨機對照試驗與非隨機對照試驗；結局指標為自覺控制食鹽、油攝入，少吃甜的/高糖食物的持有率，限鹽勺、控油壺的使用率，有其中之一即可；原始文獻直接給出率或原始數據。

排除標準：重復發表的文獻；無法獲取原文的文獻；不可獲得研究所需的結局指標數據或數據缺失。

1.5 統計學方法

應用RevMan 5.3軟件對文獻數據進行分析。通過χ2檢驗判斷研究間有無存在異質性，若P≥0.1，I2≤50%，可認為有同質性，使用固定效應模型；若P<0.1、I2>50%，可認為異質性較大，分析導致異質性的原因，可進行亞組分析或敏感性分析，仍存在異質性的使用隨機效應模型計算合并統計量。計數資料選擇相對危險度(RR)為合并統計量，計量資料選擇加權均數差(WMD)或標準化均數差(SMD)為合并統計量，兩者均計算95%可信區間(95%CI)。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

最終納入文獻6 篇[6-11]，其中 4篇隨機對照試驗[6-7，9-10]，2 篇非隨機對照試驗[8，11]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究文獻的基本特征及文獻質量評價

2.2.1 納入研究文獻的基本特征

6 篇研究文獻共包含26 008 例居民，干預組13 353 例，對照組12 655 例(見表1)。

表1 納入文獻的基本特征

2.2.2 納入文獻質量評價

結果顯示1 篇文獻[11]質量等級為A級，5 篇文獻[6-10]為B級(見表2、表3)。

表2 隨機對照試驗文獻質量評價

表3 非隨機對照試驗文獻質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 自覺控制食鹽攝入的持有率

5 項研究[6-10]開展CHLA行動區人為干預(宣傳教育、知識講座等)的中國居民組與尚未進行干預的中國居民組進行比較，將自覺控制食鹽攝入的持有率作為結局指標進行Meta分析，異質性檢驗P<0.001，I2=98%，采用隨機效應模型，合并效應量有統計學意義[RR=2.00，95%CI(1.53～2.61)，Z=5.07，P<0.000 01]。同樣證實 CHLA行動可以提高中國居民自覺控制食鹽攝入的持有率(見圖2)。

圖2 兩組自覺控制食鹽攝入量比較的森林圖

2.3.2 自覺控制油攝入的持有率

5 項研究[6-10]開展CHLA行動區人為干預(宣傳教育、知識講座等)的中國居民組與尚未進行干預的中國居民組進行比較，將自覺控制油攝入的持有率作為結局指標進行Meta分析，異質性檢驗P<0.000 01，I2=99%，采用隨機效應模型，合并效應量有統計學意義[RR=2.51，95%CI(1.76～3.60)，Z=5.04，P<0.000 01]。同樣證實CHLA行動可以提高中國居民自覺控制油攝入的持有率(見圖3)。

圖3 兩組自覺控油攝入量比較的森林圖

2.3.3 限鹽勺使用率

5 項研究[6-8，10-11]開展CHLA行動區人為干預(宣傳教育、知識講座等)的中國居民組與尚未進行干預的中國居民組進行比較，將限鹽勺使用率作為結局指標進行Meta分析，異質性檢驗P<0.000 01，I2=96%，采用隨機效應模型，合并效應量有統計學意義[RR=2.11，95%CI(1.61～2.75)，Z=5.47，P<0.000 01]。同樣證實CHLA行動可以促進中國居民使用限鹽勺(見圖4)。

圖4 兩組限鹽勺使用率比較的森林圖

2.3.4 控油壺使用率

5項研究[6-8，10-11]開展CHLA行動區人為干預(宣傳教育、知識講座等)的中國居民組與尚未進行干預的中國居民組進行比較，將控油壺使用率作為結局指標進行Meta分析，異質性檢驗P<0.000 01，I2=94%，采用隨機效應模型，合并效應量有統計學意義[RR=2.33，95%CI(1.74～3.12)，Z=5.70，P<0.000 01]。同樣證實CHLA行動可促進中國居民使用控油壺(見圖5)。

圖5 兩組控油壺使用率比較的森林圖

2.4 敏感性分析

以自覺控制食鹽、油攝入的持有率，限鹽勺、控油壺的使用率分別為結局指標進行敏感性分析，將5 篇研究逐一剔除，對剩余4 篇文獻進行Meta分析，合并效應量仍有統計學意義，但異質性都很高。僅在以控油壺使用率作為結局指標進行分析的時候，所納入研究中，剔除李爽等[10]研究后，P=0.26，I2=25%，說明在此分析中該文獻為異質性主要來源。

3 討 論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究共納入6 篇文獻，其中4 篇隨機對照試驗，2 篇非隨機對照試驗，大多數文獻為中等質量。王天星等[9]的研究只考慮了研究對象的性別和年齡，未考慮其他方面(文化條件、經濟收入等)的可比性，干預效果有待進一步證實；其余3 篇隨機對照試驗均通過檢驗分析年齡、性別、文化程度等人口基本學特征，差異無統計學意義，盡量保證基線資料的可比性；另2 篇非隨機對照試驗，科學、嚴謹，控制了部分混雜因素的影響。本文納入的研究整體異質性較高，首先分析其根本來源，可能與納入研究的研究地區及干預/暴露年份不同有很大關系。張燕茹等[12]對中國居民“全民健康生活方式”行動知曉情況進行亞組分析，結果顯示廣東省CHLA及其行動日的知曉率最高，東北地區的知曉率最低；CHLA的知曉率和行動日的知曉率2017年高于2013年—2016年。可見，中國不同地區間經濟發展水平和CHLA行動開展情況不同導致研究結果有差異。由于本文納入相關研究較少，無法進行相關敏感性分析。另外，本研究針對異質性較大，逐一剔除文獻進行敏感性分析，結果較穩定。李爽等[10]的研究，選擇研究對象較多，但由于農村居民因各項健康工具使用率較城市居民低，導致控油壺使用率較其他研究低，從而在該項敏感性分析中成為異質性的主要來源。

3.2 全民健康生活方式行動對“減鹽”“減油”的影響

Meta分析結果顯示，CHLA行動可以提高中國居民自覺控制食鹽、油攝入的持有率及限鹽勺、控油壺的使用率。CHLA行動從啟動到逐步深入開展以來，諸多國家級文件的頒布既為推進此行動提供有利政策保障，也堅定了普及全民健康的信心和動力[13]，月系列宣傳活動健康傳播效果良好，人們愈發追求健康生活理念，并養成良好的健康生活方式，健康意識和健康行為持有率有所提高。CHLA內容涵蓋健康知識宣教、多媒體傳播、健康支持環境建設等途徑，使中國居民普遍認為攝入食鹽、油過多等不健康行為會增加慢性疾病的發生風險，為此更加注重合理膳食。另外，“減鹽”“減油”不僅要求居民知道食鹽攝入量每日≤6 g、用油量控制在每日25～30 g或更少[14]等健康知識，而且要學會使用限鹽勺、控油壺等健康支持工具，并不斷維持健康的生活方式。

3.3 全民健康生活方式行動對“減糖”的影響

本研究在檢索、篩選文獻過程中，僅涉及一項隊列研究[15]，涉及到自覺少吃高糖食物的持有率，所以未納入進行Meta分析。在該項研究中，CHLA行動地區自覺少吃高糖食物的持有率(77.3%)高于非行動地區(63.3%)，并且超過一半的行動地區居民知曉高血糖或糖尿病的判定標準。《健康中國行動(2019-2030年)》將糖尿病防治行動作為十五個重大專項行動之一，并制訂目標于2022年和2030年，糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上和70%及以上[16]。Gong等[17]通過飲食/運動干預對糖耐量異常的成年人進行長達30 年的隨訪，結果顯示其顯著降低了糖尿病和心血管事件發生率及人群全因病死率，延長了平均預期壽命。CHLA行動采取了多途徑的干預手段，不僅使中國居民深入了解糖尿病知識，也讓其掌握了相關防控措施，從理念落實到具體實踐行動，其干預效果有待研究者進一步驗證。綜上所述，CHLA行動通過專家講座、知識宣教、發放健康支持工具、建設健康支持環境等措施，使居民認識到健康生活方式的必要性，將理念轉化為行動，使健康行為持有率逐步提高。同時，隨著CHLA行動的深入開展，不同區域應根據居民實際情況制訂切實可行的行動策略，以使居民的健康生活方式有更大的改進空間。

本研究局限性：一是少數研究在選擇研究對象時，組間基線可比性需進一步證實，可能是造成本Meta分析異質性較大的主要原因；二是所納入的研究數量較少(檢索范圍受限)，無法根據研究地區、干預時間等進行亞組分析，以消除異質性來源；三是所納入的研究地區是中國不同區域，受多種混雜因素的影響，這也是本研究異質性的主要來源。因此，相關研究者應該進行高質量、大樣本的隨機對照研究，以探討CHLA行動更多結局指標的變化，更好地指導中國居民采取CHLA行動，滿足自身生理和心理需求，追求高質量的健康生活方式，實現人人享有健康。