逐漸縮短球囊擴張時間方式缺血后適應在STEMI患者PPCI治療中的臨床應用研究

黃濤 劉彪* 符波

（1、湖南省人民醫院星沙院區·長沙縣人民醫院，湖南 長沙 410000；2、桃江縣人民醫院，湖南 益陽 413400）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠狀動脈不穩定斑塊破裂繼發血栓形成，導致冠狀動脈血管完全閉塞，發生冠狀動脈供血中斷，最終導致心肌細胞嚴重且持久的缺血，甚至出現壞死，是臨床常見的心血管急危重癥[1]。早期行介入治療開通相關閉塞血管是其治療的首選方法，能挽救瀕死的心肌[2]。但在短期內冠狀動脈血流的快速恢復可造成心肌的二次損傷，即心肌缺血再灌注損傷[3]。缺血后適應（Ischemic post-conditioning，IPostC）技術常被用在直接經皮冠狀動脈介入治療（Primary percutaneous coronary intervention，PPCI）術中以減輕再灌注損傷。而目前IPostC的作用機制尚不明確，國內外尚無規范且統一的實施標準，且影響因素頗多。本研究在傳統常規IPostC方案的基礎上進行改良，提出了逐漸縮短球囊擴張時間方式IPostC方案，旨在于探討最有效且安全的IPostC操作方案，最大程度地降低STEMI患者PPCI術中心肌缺血再灌注損傷，提高手術成功率，改善患者預后，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采集自2020年1月至2021年12月以自行入院方式至桃江縣人民醫院胸痛中心就診，明確診斷為STEMI且行PPCI治療患者，嚴格按照納入及排除標準，最后納入病例共50例。采取簡單隨機抽簽法進行分組，將研究對象分為常規缺血后適應組（對照組）（n=25）；逐漸縮短球囊擴張時間方式優化缺血后適應組（實驗組）（n=25）。納入標準:（1）符合中華醫學會提出的STEMI診斷標準[4]；（2）胸痛癥狀發作至急性心肌梗死相關的閉塞血管開通時間≤12 h，且未接受溶栓治療患者；（3）冠狀動脈造影（Coronary arteriography，CAG）示TIMI血流0級，且無相關冠脈側支循環建立；（4）術前抗血小板藥物負荷劑量方案均為拜阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字HJ20160685，規格：100mg）300 mg+替格瑞洛片（AstraZeneca AB阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20171077，規格：90mg）180 mg嚼服；（5）患者均簽署知情同意書。排除標準:（1）年齡＜18歲及＞75歲，左主干病變患者；（2）術中病情變化或手術并發癥不能或者不允許按照操作流程實施患者，包括術中出現：冠狀動脈慢血流或無復流、冠狀動脈夾層或穿孔、相關器械并發癥及術中生命體征不平穩等情況；（3）合并心源性休克、心臟驟停、心肺復蘇、主動脈夾層、存在嚴重感染癥狀的患者；（4）既往心臟支架置入、冠狀動脈旁路移植等治療史；（5）患者同時存在嚴重的肝腎疾病、凝血功能障礙疾病以及其他的出血性疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前準備符合標準患者于入院后均按照胸痛中心STEMI流程處理，首次醫療接觸時間10 min內進行18導聯心電圖檢查并獲得報告，20 min內完成并取得超敏心肌肌鈣蛋白I（High-sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）檢驗結果，給予拜阿司匹林腸溶片300 mg+替格瑞洛片（倍林達）180 mg嚼服，啟動并30 min內激活導管室，抽血并急診送檢血常規、肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、凝血功能、感染四項、N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP）等術前檢查，給予持續心電監測、血氧飽和度監測、開通靜脈通路，簽署手術及入院相關知情同意書。

1.2.2 缺血后適應干預措施對照組開通梗死相關動脈后，于病變上游立刻使用預擴張球囊進行5個周期的低壓（4-10 atm，1 atm=101.325 kPa）充盈/撤壓，時間分別為30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s，然后予以持續再灌注。實驗組通過逐漸縮短預適應時間來實施后適應操作，即同樣于病變上游使用預擴張球囊進行5個周期的時間逐漸縮短的低壓充盈/撤壓操作，球囊充盈/撤壓的具體時間分別為50 s/30 s、40 s/30 s、30 s/30 s、20 s/30 s、10 s/30 s，然后予以持續再灌注。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中再灌注心律失常發生率、術后TIMI血流分級情況、院內心衰發生率（killip分級）、術后72 h hs-cTnI及NT-proBNP水平等指標進行對比分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組再灌注心律失常發生率比較

實驗組術中再灌注心律失常發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術中再灌注心律失常發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組院內心力衰竭發生率比較

實驗組住院期間心力衰竭發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組院內心衰發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組術后TIMI血流分級情況

兩組患者術后TIMI血流分級情況差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組術后TIMI血流分級情況比較[n(%)]

2.5 兩組術后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比較

實驗組術后72 h hs-cTnI水平、NT-proBNP均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組術后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比較（±s）

表5 兩組術后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比較（±s）

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3 討論

STEMI是臨床上造成心血管疾病患者出現嚴重致殘以及致死情況的主要病因之一，而且在近些年來該種疾病的發病率呈明顯上升且年輕化趨勢[5]。STEMI患者治療的首選方案是盡早行心肌再灌注治療包括PPCI、急診冠狀動脈旁路移植術、靜脈溶栓等方式，其中PPCI是國際公認的最快、最有效且創傷較小的再灌注治療方法[6]。在中國胸痛中心廣泛建立及推廣的狀況下，臨床上已經能夠對大部分STEMI患者通過早期PPCI治療進行及時有效的心肌再灌注治療[7]。但冠狀動脈血流的迅速復通所致再灌注損傷可引起心肌細胞膜穩定性改變、線粒體功能嚴重受損、氧自由基產生過多及相關炎癥反應、細胞內環境pH值迅速變化等，均可造成缺血所致心肌細胞損傷加重[8]，其成為急性心肌梗死患者治療的又一大難題。因此，選擇適當的干預措施，有效減少和改善心肌的再灌注損傷，能改善患者在臨床表現方面的各種癥狀，具有非常顯著的臨床推廣意義和實際參考價值。

Nepper及其同事首次在犬的模型中于心肌再灌注時給予每30 s交替的缺血-再灌3個循環，通過實驗證實這種方法可以改善再灌注損傷而縮小心肌梗死范圍，證實了缺血后處理對于心肌再灌注損傷的保護作用[9]。研究者在此基礎上對不同循環周期、球囊充氣/放氣模式最佳、循環次數等不同心肌缺血后適應模式進行對比，提示均有保護心肌的作用，但何種操作為最佳尚無定論[10-11]。

本次研究采取球囊充盈/撤壓，時間分別為50 s/30 s、40 s/30 s、30 s/30 s、20 s/30 s、10 s/30 s模式，對比傳統等間距30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s模式，發現在心肌缺血后適應充盈/撤壓總體操作時間不改變的前提下，通過逐漸縮短球囊充盈時間，從而逐漸縮短STEMI患者心肌預適應時間后適應操作，患者術中再灌注心律失常發生率及院內心衰發生率均明顯降低，術后72 h hs-cTnI及NT-proBNP水平均低于對照組。證明逐漸縮短球囊擴張時間方式缺血后適應對于STEMI患者血清指標的改善有顯著意義，能降低患者再灌注心律失常的發生，降低院內心衰的發生，明顯改善患者預后，減少并發癥的發生，降低STEMI患者致殘致死率，縮短住院時間，減輕患者家庭及社會經濟負擔。建議對此方案進行推廣應用作為STEMI患者PPCI術中常規心臟保護性干預措施。但本研究僅采用單中心小規模且無并發癥患者為研究對象，對照的充盈/撤壓方案單一，缺少遠期預后相關方面研究，需要進一步的深入研究后予以評價。