腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者臨床療效

俞衛(wèi)鏗

（上饒市廣豐區(qū)中醫(yī)院普外科，江西 上饒 334600）

膽囊結(jié)石（gallstone）與慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）均是臨床常見的良性膽囊疾病，二者多合并發(fā)生，其治療方案備受關(guān)注[1]。開腹膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的傳統(tǒng)方式[2，3]。近年來，臨床在其基礎(chǔ)上進行了改良，形成小切口膽囊切除術(shù)（MC），并以此作為膽囊相關(guān)疾病的常用治療方式；但該術(shù)式術(shù)野多不清晰，術(shù)中伴有一定的膽囊損傷風(fēng)險，不利于患者預(yù)后康復(fù)[4]。現(xiàn)階段，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已廣泛應(yīng)用于多種膽囊疾病的臨床治療中，該方案不僅創(chuàng)傷小，且術(shù)野清晰，對患者預(yù)后結(jié)局具有積極的改善價值[5]。本研究結(jié)合我院行LC 治療的68 例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，觀察LC 治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2021 年10 月于上饒市廣豐區(qū)中醫(yī)院行LC 治療的68 例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（34 例）與觀察組（34 例）。對照組男21 例，女13 例；年齡32～67 歲，平均年齡（48.53±6.19）歲；單發(fā)性結(jié)石24 例，多發(fā)性結(jié)石10 例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均直徑（2.36±0.28）cm。觀察組男22 例，女12 例；年齡31～68 歲，平均年齡（48.67±6.22）歲；單發(fā)性結(jié)石25例，多發(fā)性結(jié)石9 例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均直徑（2.28±0.27）cm。兩組性別、年齡、結(jié)石發(fā)生情況、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。患者及家屬均知情且自愿參加，簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合手術(shù)指征；③無既往腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；②手術(shù)及麻醉禁忌證者；③妊娠期及哺乳期患者；④惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用小切口膽囊切除術(shù)治療。患者取仰臥位，術(shù)野消毒鋪單后，行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，取右上腹直肌做縱行切口，長約5 cm，逐層切開腹壁后，充分暴露術(shù)野。解剖膽囊管與膽囊動脈，逐步離斷、結(jié)扎，至膽囊漿膜纖維組織間。采用順逆結(jié)合切除病變膽囊，電凝止血、沖洗，留置引流管，依次關(guān)閉腹腔。

1.3.2 觀察組 應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。患者取頭高腳低仰臥位，消毒、麻醉同對照組。于臍孔下緣做長1 cm 切口，常規(guī)建立氣腹，術(shù)中壓力維持在10～12 mmHg，緩慢置入腹腔鏡。在膽囊三角、膽囊及膽總管等部位進行探查，在腹腔鏡視野監(jiān)視下，于劍突及右側(cè)肋緣下做切口，將腹腔鏡器械以四孔法置入腹腔，解剖Calot 三角區(qū)，將膽總管及膽囊管進行鈍性分離，明確膽囊血管位置后，夾閉膽囊動脈與膽囊管，隨后將其切斷，切除病變膽囊并取出，電凝止血、沖洗后，留置引流管，依次縫合傷口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物岐化酶（SOD）、還原型谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）]、炎性因子[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）]、肝功能[谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）]、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、腹腔感染、肝內(nèi)膽汁淤積、出血等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件處理，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，且術(shù)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組治療后SOD、GSH-Px 水平下降，MDA 水平升高，但觀察組SOD、GSH-Px 高于對照組，MDA 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表2 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組炎性因子水平比較 兩組治療后CRP、IL-6、TNF-α 水平升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較（）

表3 兩組炎性因子水平比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較 兩組治療后GGT、AST、ALT 水平升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較（，U/L）

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較（，U/L）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

小切口膽囊切除術(shù)可通過膽囊病變組織的切除與清理，達到治療目的[7，8]，但該術(shù)式減小了手術(shù)創(chuàng)面，其切口由傳統(tǒng)的10～15 cm 縮小至5 cm 左右，術(shù)野也隨之減小，不利于術(shù)中精準(zhǔn)操作，對患者自身條件及術(shù)者經(jīng)驗要求較高，易導(dǎo)致膽管損傷及多種并發(fā)癥，進而影響預(yù)后質(zhì)量[9，10]。在縮小手術(shù)創(chuàng)傷的同時，需保證充足的術(shù)中視野，以避免盲目操作帶來的不必要損傷[11]。LC 作為普外科常用微創(chuàng)術(shù)式，可通過切口通道開展手術(shù)操作，不僅創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，同時可借助腹腔鏡獲得清晰、廣闊的術(shù)中術(shù)野，保證術(shù)中操作的精確性，減少對周邊組織及神經(jīng)的影響，對其預(yù)后質(zhì)量具有積極的改善作用[12-14]。

本研究中觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術(shù)后出血量少于對照組（P＜0.05），提示LC 可縮短患者的手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)時間，同時減少其手術(shù)出血量，與尉鵬等[15]研究一致，表明LC 在膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的治療中具有更高的應(yīng)用優(yōu)勢。手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。其中，MDA 為脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物，可反映脂質(zhì)過氧化對組織的損傷程度；而SOD、GSH-Px 均具有一定的抗氧化作用，可有效清除氧自由基，減輕機體氧化應(yīng)激水平[16，17]。當(dāng)機體氧化應(yīng)激加重時，其MDA 水平升高，而SOD、GSH-Px 水平下降。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后SOD、GSH-Px 水平下降，MDA水平升高，但觀察組SOD、GSH-Px 高于對照組，MDA低于對照組（P＜0.05），表明LC 引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)較小，其各項指標(biāo)的影響程度均低于小切口膽囊切除術(shù)。分析認為，LC 手術(shù)切口小，且術(shù)中操作精確度高，可降低旁系組織器官的受損情況，避免機體應(yīng)激反應(yīng)的增強[18，19]。研究顯示[20，21]，機體免疫功能可受到外科手術(shù)創(chuàng)傷的影響，其應(yīng)激狀態(tài)可誘發(fā)炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)，導(dǎo)致CRP、IL-6、TNF-α 等炎性因子水平升高。而本研究結(jié)果中，兩組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平均有升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示LC 可降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)，與羅登等[22]研究相符，這與其創(chuàng)傷小、封閉性強等原因有關(guān)。此外，有學(xué)者認為[23]，LC 術(shù)中需建立氣腹，由此可改變肝臟血流動力學(xué)，導(dǎo)致肝動脈及門靜脈血流減少，進而損傷肝功能。但本研究顯示治療后兩組GGT、AST、ALT水平升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），表明兩種術(shù)式均可引起不同程度的肝功能損傷，但LC 的損傷程度相對較小。分析認為與合理的術(shù)中氣腹壓（10～12 mmHg）存在密切相關(guān)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可見LC 術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高。

綜上所述，LC 可縮短膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的手術(shù)時長及術(shù)后恢復(fù)時間，減少出血量，且氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)小，術(shù)后肝損傷低，具有較高可行性及安全性。