右美托咪定聯合舒芬太尼對體外循環心臟瓣膜置換術患者圍術期器官保護及術后認知功能的影響

劉麗麗

（佳木斯市中心醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜置換術（heart valve replacement）是治療心臟瓣膜病的常用方式。研究指出[1，2]，CPB 期間機體內環境暴露可引起補體、單核/巨噬細胞的激活，誘發高應激反應，引起器官功能損害，嚴重影響著患者的預后康復。基于此，如何利用麻醉方案控制患者圍術期應激反應，是保護臟器功能、改善患者預后的重要基礎[3]，但麻醉藥物的大量使用易引起術后認知功能損害，其應用方案多有爭議[4，5]。舒芬太尼與右美托咪定均為當前常見麻醉用藥，前者為μ 阿片類受體的高選擇性激動劑，在心血管手術中具有較好的鎮痛效果[6]，后者為新型α2腎上腺素受體激動藥，現已作為麻醉輔助用藥應用于外科領域[7]。近年來，關于右美托咪定聯合舒芬太尼在體外循環下心臟手術方面的應用研究屢有報道，但其對患者臟器及大腦認知功能的保護作用尚有待探討。本研究結合2019年5 月-2021 年5 月于我院行CPB 下心臟瓣膜置換術治療的80 例患者，觀察右美托咪定聯合舒芬太尼對CPB 心臟瓣膜置換術患者圍術期器官保護及術后認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月于佳木斯市中心醫院行體外循環心臟瓣膜置換術治療的80 例患者，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各40 例。對照組男27 例，女13 例；年齡41～75歲，平均年齡（62.37±6.85）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級22 例、Ⅲ級18 例；紐約心臟病協會（NYHA）分級：Ⅱ級24 例、Ⅲ級16 例；風濕性瓣膜病變29 例，退行性瓣膜病變11 例。觀察組男28例，女12 例；年齡42～74 歲，平均年齡（62.50±6.79）歲；ASA 分級：Ⅱ級23 例、Ⅲ級17 例；NYHA 分級：Ⅱ級25 例、Ⅲ級15 例；風濕性瓣膜病變30 例，退行性瓣膜病變10 例。兩組性別、年齡、ASA 分級、NYHA 分級及瓣膜病變類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均自愿參加且已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合手術指征；②初次行換瓣手術者；③ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級；④NYHA 分級為Ⅱ～Ⅲ級；⑤近期（3 個月內）未發生心肌梗死。排除標準：①手術或麻醉禁忌證者；②既往中樞神經系統與心理疾病病史者；③肝、腎、肺等功能障礙者；④術前伴有竇性心動過緩及心臟房室傳導阻滯者；⑤術前存在認知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術前常規禁食禁飲，給予心電監護及面罩吸氧，開放左手前臂靜脈通路，于麻醉誘導前10 min 靜脈泵注氯化鈉注射液[子福國際藥業（江蘇）有限公司，國藥準字H32024551，規格：100 ml∶0.9 g]，劑量為0.4 μg/（kg·h），維持至手術結束。麻醉誘導：靜脈注射0.02～0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 ml∶50 mg）+0.2～0.3 mg/kg 依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 ml∶20 mg）+0.15～0.3 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg），同時給予0.5～1 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 ml∶100 μg），6 min 后采用1%丁卡因（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20000309，規格：50 mg）進行表面麻醉，隨后插入氣管導管進行機械通氣。麻醉維持：誘導完成后，持續靜脈泵入丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 ml∶0.1 g）與咪達唑侖保持鎮靜，劑量分別為3～5 mg/（kg·h）、0.05～0.1mg/（kg·h），泵入舒芬太尼進行鎮痛，劑量0.05～0.1 μg/（kg·h），同時恒速泵入順苯磺酸阿曲庫銨以維持肌松，劑量為0.1～0.2 mg/（kg·h）。術中監測患者生命體征以調整劑量，術后給予2 μg/kg舒芬太尼+100 ml 氯化鈉溶液進行靜脈輸注，滴注速率1.5 ml/h，時間5 min。

1.3.2 觀察組 術前常規禁食禁飲，給予心電監護及面罩吸氧，開放左手前臂靜脈通路，于麻醉誘導前10 min 開始靜脈泵注右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，規格：2 ml∶0.2 mg），劑量為0.4 μg/（kg·h），維持至手術結束。后續麻醉方案同對照組，術后給予2 μg/kg 舒芬太尼+3 μg/kg右美托咪定+100 ml 氯化鈉溶液進行靜脈輸注，滴注速率1.5 ml/h，時間5 min。

1.4 觀察指標 比較兩組術后疼痛評分、圍術期麻醉藥物使用量、圍術期器官保護作用、術后認知功能。①術后疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）[8]評定，總分0～10 分，分數越高表示疼痛越劇烈；②器官保護作用：比較兩組手術前后肝臟指標[谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）]、腎臟指標[血清肌酐（CREA）、尿素（UREA）、胱抑素C（CysC）]、心臟指標[肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]；③術后認知功能：采用簡易智能狀態檢查量表（MMSE）[9]與蒙特利爾認知評估（MoCA）量表[10]進行評估，二者總分均為0～30 分，分數越低認知功能越差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛評分比較 術后1 d，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 d，兩組VAS 評分均低于術后1 d，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后疼痛評分比較（，分）

表1 兩組術后疼痛評分比較（，分）

注：與術后1 d 比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05

2.2 兩組圍術期麻醉藥物使用量比較 觀察組圍術期麻醉藥物使用量小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期麻醉藥物使用量比較（，mg）

表2 兩組圍術期麻醉藥物使用量比較（，mg）

2.3 兩組圍術期器官保護作用比較 術后1 d，兩組肝臟、腎臟、心臟損傷指標均有升高，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期器官保護作用比較（）

表3 兩組圍術期器官保護作用比較（）

注：與術前1 d 比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05

2.4 兩組認知功能比較 術后1 d，兩組MMSE、Mo－CA 評分均低于術前1 d，但觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MMSE、MoCA 評分比較（，分）

表4 兩組MMSE、MoCA 評分比較（，分）

注：與術前1 d 比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05

3 討論

心臟瓣膜置換術可通過人工瓣膜置換病變瓣膜達到治療目的，該手術屬于心臟直視手術，術中需阻斷循環，以提供無血術野，便于心內操作，在此期間，需通過體外循環建立臨時循環系統，以維持周身血液循環[11，12]。既往研究表明[13]，CPB 期間生應激反應的出現是影響患者鎮痛效果及器官損傷的重要原因，因此，保證良好的鎮痛效果，抑制體內應激反應是影響CPB 心臟瓣膜置換術患者術后恢復的重要方向。舒芬太尼是心血管手術常用麻醉藥，該藥起效快、鎮痛效果肯定，對循環功能的影響較小，可減輕心臟瓣膜置換術中CPB 造成的心肌缺血在灌注損傷，保持機體血流動力學穩定，但其對傷害性刺激誘發的應激反應并無理想抑制作用，單獨應用效果有限[14，15]。右美托咪定是近年來常用的新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有良好的鎮靜、抗焦慮及鎮痛效應，將其應用于CPB 心臟瓣膜置換術中，可減輕CPB 及麻醉用藥對機體各器官的損害，降低術后不良風險[16，17]。此外，研究證實[18]，右美托咪定可抑制CPB 期間炎性細胞因子的釋放，緩解其應激狀態，對心、肝、腎等器官具有重要保護作用。

本研究顯示，觀察組術后（1、3 d）VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定聯合舒芬太尼可減輕患者的術后疼痛程度，其鎮痛效果優于單一舒芬太尼方案，與李青[19]報道一致。此外，觀察組圍術期麻醉藥物使用量小于對照組（P＜0.05），說明聯用方案可減少麻醉藥物的使用劑量，有利于患者的術后恢復。多項研究指出[20，21]，心血管手術可引發強烈的應激反應，且CPB 可誘發炎性應激反應的加劇，導致應激激素分泌及交感神經興奮程度的增加，造成心、肝、腎等器官功能損害。本次研究中，術后1 d，兩組肝臟、腎臟、心臟損傷指標均有升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定聯合舒芬太尼可減輕手術對心、肝、腎等器官功能的損害，與部分研究觀點相似[22-24]。分析認為，右美托咪定可作用于中樞及外周神經系統，拮抗交感神經活性效應，與舒芬太尼聯合應用可發揮更好的鎮靜、鎮痛作用，增強應激效應的抑制效果，減輕其對器官功能的損害[25]。此外，右美托咪定還可調節機體內源性兒茶酚胺的釋放，以此調控體內器官的生理功能，具有潛在器官保護效應，有利于圍術期器官的保護[26]。本研究發現，觀察組術后MMSE、MoCA 評分高于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定聯合舒芬太尼可減輕認知功能的受損程度，有利于術后恢復，這與其應激抑制作用及麻醉藥物劑量的減少等原因有關。

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼可提升CPB 心臟瓣膜置換術患者的術后鎮痛效果，減少麻醉藥物用量，對其心、肝、腎具有較好保護作用，有利于術后認知功能損害的減輕。