解剖頦神經單切口經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的應用價值

廖聲有，歐陽振福，唐 棻

（安遠縣人民醫院腫瘤科，江西 安遠 342100）

甲狀腺（thyroid gland）開放手術會留有永久性瘢痕，對患者的心理造成一定困擾[1]。隨著腔鏡手術的發展，其以切口隱蔽、創傷小、術野清晰等優點在臨床廣泛應用[2]。腔鏡甲狀腺手術入路較多，主要包括腋窩入路、完全乳暈入路、口腔入路等，經胸前、腋窩、乳暈入路均會對皮膚表面造成一定的手術瘢痕，而經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術屬于自然腔道入路，可實現更好的美容效果，甚至實現體表無瘢痕[3]。不同入路手術對患者造成的創傷不同，臨床如何科學合理選擇手術入路是當前研究的重點[4]。解剖頦神經單切口經口腔前庭入路，腔鏡路徑更短，皮下分離損傷小，且可實現對頦神經的有效保護，一定程度預防相關并發癥的發生[5]。但是臨床解剖頦神經單切口經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的臨床效果尚未完全明確[6]。為此，本研究結合2018 年6 月-2021 年6 月在我院進行甲狀腺手術的46 例患者的臨床資料，觀察解剖頦神經單切口經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2021 年6 月在安遠縣人民醫院進行甲狀腺手術的46 例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各23 例。對照組男11 例，女12 例；年齡29～68 歲，平均年齡（38.19±2.67）歲。觀察組男9 例，女14 例；年齡27～65 歲，平均年齡（37.56±3.01）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合臨床甲狀腺手術指征[7]；②術前均經CT 確診[8]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統等嚴重疾病者；②凝血功能障礙；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療，具體方法：氣管插管麻醉后[9]，取大字體位，頸部墊高，于右乳乳暈1～3 點位置做12 mm 弧形切口，然后通過該切口向皮下注入膨脹液（500 ml 生理鹽水+1 mg 腎上腺素，穿刺棒穿刺頸胸部皮下，穿刺10 mm 套管，建立氣腹，保持6 mmHg 壓力，然后于左右乳暈上緣穿刺5 mm 套管作為主、副操作孔。超聲刀分離向上達軟骨水平，兩側胸鎖乳突肌外側，完成手術空間制作。超聲刀切開頸白線，絲線懸吊提拉雙側頸前肌群，充分暴露甲狀腺腺體，切除腫塊、甲狀腺大部分腺體。整個操作過程中注重雙側喉返神經保護，標本置入袋內取出，并快速進行病理檢查。最后采用生理鹽水沖洗手術創面，確定無活動性出血后，吸盡沖洗液，3-0 可吸收線縫合對攏雙側頸前肌群，于甲狀腺窩放置引流管直視下拔除各套管，5-0 可吸收線縫合各切口。

1.3.2 觀察組 采用解剖頦神經單切口經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術治療，具體方法：取仰臥位，頸部輕度過伸位。經口或經鼻氣管插管全身麻醉，皮膚消毒及口腔消毒。觀察孔位于口腔前庭，于下唇系帶前方遠離牙齦根部＞5 mm，做長約5 cm 橫行切口，正中處2 cm 斜行向深部游離至下頜骨骨面轉折處。切口兩側端分別用止血鉗稍作鈍性分離，可顯露雙側頦神經，注入或不注入含有腎上腺素和羅哌卡因的膨脹液（1∶500000 腎上腺素的生理鹽水50 ml加10～20 ml 羅哌卡因）。觀察孔切口置入直徑10 mm皮下剝離棒向胸骨方向鈍性分離，退出皮下剝離棒至甲狀軟骨上緣水平，再分別向兩側胸鎖關節方向鈍性分離，置入10 mm 套管注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg。觀察孔置10 mm 的30 鏡頭，避開雙側頦神經在其內側或者外側，在腔鏡直視引導下用5 mm 帶芯套管朝向同側胸鎖關節方向，并緊貼下頜骨骨面直接鈍性分離操作孔隧道。左側置入無損傷抓鉗，右側置入電凝鉤或超聲刀，沿著頸闊肌深面，進一步游離皮瓣，擴大手術操作空間，下方達胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌。切開頸白線，顯露甲狀腺后首先確定甲狀軟骨位置，離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管。充分游離環甲間隙及腺體外側后，用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極，調整專用拉鉤的用力方向，即可顯露甲狀腺上極。當甲狀腺上極較高致顯露困難時，可切斷部分胸骨甲狀肌，然后行甲狀腺次全切除或全切除術（若為惡性行淋巴結清掃），術中注意保護吼返神經及甲狀旁腺。通過中間觀察套管置入標本袋，完整取出標本。如標本較大取出困難時可適當向兩側擴大觀察孔。手術創面用大量溫熱無菌蒸餾水反復沖洗干凈，檢查創面有無活動性出血并仔細止血。最后使用3-0 可吸收線關閉頸白線，用帶穿刺針的直徑約3 mm 的高負壓引流管經鎖骨上窩引流。退鏡前需仔細觀察明確隧道無出血情況，使用5-0 可吸收縫線閉合切口。切勿過深縫合操作孔切口，以免損傷頦神經。如有下頜皮瓣滲血，可使用彈性膠布局部加壓包扎，術后24 h 后移除。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床手術指標（手術切口、手術時間、術中出血量、住院時間）、術后疼痛評分、炎癥指標[C-反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）]、并發癥（口唇頸部麻木、聲嘶、感染）發生率及治療滿意度。

1.4.1 疼痛評分 采用數字模擬分級VAS 評分量表，總分0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛。

1.4.2 治療滿意度 采用自制治療滿意度調查表評估，滿分100 分，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數據進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床手術指標比較 觀察組手術切口、手術時間、術中出血量、住院時間均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術指標比較（）

2.2 兩組術后疼痛評分比較 觀察組術后2 d 疼痛評分為（3.98±1.60）分，低于對照組的（6.15±1.70）分，差異有統計學意義（t=7.304，P=0.018）。

2.3 兩組炎癥指標比較 兩組CRP、WBC 水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組CRP、WBC 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥指標比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.5 兩組治療滿意度比較 觀察組治療滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

隨著現代醫學模式的發展，甲狀腺外科在腔鏡領域取得了巨大進展，但目前臨床對選擇合適的腔鏡入路到達甲狀腺術區仍存在爭議[10]。經過臨床大量實踐，經自然腔道內鏡外科手術的理念逐漸滲透到甲狀腺外科領域，并結合人下頜骨較扁平、口腔黏膜修復能力較強的特點，設計出解剖頦神經單切口經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術[11]。但是關于該入路的安全性、可行性還有待進一步證實[12]。

本研究結果顯示，觀察組手術切口、手術時間、術中出血量、住院時間均小于對照組（P＜0.05），表明解剖頦神經單切口經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術切口小，可減少對患者創傷，進一步減少術中出血量。由于該入路到達甲狀腺術區的路徑較短，可一定程度縮短手術時間。此外該入路對患者整體創傷小，為患者術后的快速康復奠定了基礎，可有效減少住院時間。同時，本研究還顯示，觀察組術后疼痛評分低于對照組（P＜0.05），提示該入路腔鏡甲狀腺手術患者疼痛輕，可有效減輕疼痛引起的不良應激反應，促進患者的術后恢復。本研究顯示，術后兩組CRP、WBC 水平均升高（P＜0.05），而觀察組CRP、WBC 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示兩種入路均會產生一定的創傷應激反應，使炎癥因子水平升高，但是觀察組引起的應激反應相對較輕，表明解剖頦神經單切口經口腔前庭入路的創傷小，炎癥應激反應輕。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示選擇解剖頦神經單切口經口腔前庭入路可降低并發癥發生率，有效預防口唇頸部麻木、聲嘶、感染等發生。因為該入路對頦神經進行解剖，有效保護了頦神經功能，從而一定程度降低了口唇麻木的發生；同時單切口更方便較大手術標本取出，可減少口腔黏膜撕裂。本研究顯示，觀察組治療滿意度高于對照組（P＜0.05），提示開展解剖頦神經單切口經口腔前庭入路可提高患者的治療滿意度。分析認為可能是由于切口小，且術后體表未形成明顯的瘢痕，一定程度滿足了患者的美觀需求，進而促進良好護患關系的建立。

綜上所述，解剖頦神經單切口經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的效果理想，具有手術切口小，術中出血量少、住院時間短，手術時間短的優點，且可降低并發癥發生率、減輕炎癥反應，提高治療滿意度，具有良好的有效性和安全性。