負壓封閉引流技術聯合外用萬古霉素治療骶尾部難愈性壓瘡的效果

劉旭良，李伯庭，鄭介柏，王兆杰，方雄明，張 瑞，溫鈺瀅

（廣州市第十二人民醫院骨科，廣東 廣州 510620）

壓瘡（pressure sores）是由于局部組織長時間受壓缺血導致的局部皮膚和軟組織的變性壞死，嚴重者可導致持久難愈的感染，甚至危及生命。目前，壓瘡已經成為一種常見的危害甚大的慢性疾病[1，2]。骶尾部壓瘡多見于長期臥床患者（腦梗塞后遺癥、截癱、老年癡呆癥、反復肺部感染），由于骶部向后凸起導致皮膚持續受壓，護理困難，骶尾部距離肛門距離只有數厘米，創面極易受到細菌污染而感染，其中耐藥菌感染也不在少數，因此預后較差。合并有骶尾部壓瘡的患者，生存時間往往都較短。在對骶尾部壓瘡的治療方面，前期以對創面清創換藥為主，部分患者經過治療，可通過皮瓣手術的方法達到臨床治愈，但在臨床實際工作中由于感染難以控制，大部分患者的創面情況都無法改善至具備手術的條件。因此，對創面的清創換藥工作極為重要，其決定了壓瘡的最終預后和患者的轉歸。目前，處理創面的常用方式包括銀離子敷料、藻酸鹽敷料、傳統換藥及負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）等。其中，VSD 的治療由于其較好的引流作用而優于其他治療方式，但仍然難以徹底治愈骶尾部壓瘡。為此，本研究嘗試VSD 聯合外用萬古霉素治療骶尾部壓瘡，探索其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市第十二人民醫院2014 年1 月-2020 年6 月骶尾部壓瘡患者60 例，其中男31例，女29 例；年齡55～87 歲，平均年齡（75.25±7.16）歲；壓瘡分期：3 期28 例，4 期32 例。所有患者均進行傷口分泌物細菌培養且結果為存在革蘭氏陽性菌感染。按照處理傷口的方式將患者分為A、B、C 三組，每組20 例。三組性別、年齡及壓瘡分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較（n，）

表1 三組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 三組患者均給予基礎疾病和營養支持方面的治療，糖尿病患者餐前血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在11 mmol/L 以下，血白蛋白指數控制在30 g/L 以上。使用氣墊床，每2 h 至少翻身1 次，盡量避免發生壓瘡部位受壓。

1.2.2 創面處理 在良好光線下，垂直距離創面約20 cm 拍照，創面旁常規放置橫豎卡尺各一把。進行常規清創，取分泌物送細菌培養和藥物敏感試驗，盡量清除明顯壞死組織及膿性組織直至有點狀出血，由于此類患者基礎條件均較差，不宜盲目徹底清創。用生理鹽水及0.5%碘伏反復沖洗凈創面。A 組在創面內放入0.1～0.15 g 萬古霉素粉針劑（希臘VIANEX S.A，進口藥品注冊證號H20140174，規格：500 mg/瓶）后覆蓋VSD 材料（廈門薩科醫療科技有限公司），留置沖洗管但不沖洗，24 h 后如果出現堵管方可予生理鹽水沖洗。3 d 后消毒VSD 材料一側后用注射器打入萬古霉素粉劑0.1 g，補充貼膜后繼續予持續VSD。1 周后更換VSD 材料并重新清創。B組將VSD 材料修剪成適合創面的形狀后覆蓋于創面上，負壓保持為125～200 mmHg，負壓有效判斷標準：內置泡沫材料塌陷，貼膜下無液體積聚。常規留置沖洗管，每8 h 予20 ml 生理鹽水沖洗，防止堵管。1 周后更換VSD 材料并重新清創。C 組使用傳統方法清創換藥，處理完畢后覆蓋無菌紗塊，皮下潛行較深者放置紗條引流。

1.3 觀察指標 比較三組治療前后創面面積縮小比例、肉芽增大比例、創面評分變化及創面分期變化。

1.3.1 創面面積觀察法 使用Adobe Acrobat Pro 9 軟件，選擇“測量工具”，類型選擇“面積測量”，設置選擇“關閉正交”和“顯示標尺”，計算出照片中卡尺與軟件中標尺的換算關系后，選擇“更改比例”并設置。用鼠標左鍵連續點擊創面邊緣，最后連成閉環后，即可自動測算出創面的實際面積。在治療前后分別測算創面面積及肉芽面積，計算出創面的面積縮小比例和肉芽增大比例。

1.3.2 創面評分 使用Bates-Jensen 傷口評估工具（Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT）對創面進行評分，量表總分為13 個條目計分之和，1～5 分為組織健康，6～12 分為愈合。傷口發展過程中，BWAT 分值越接近13 分表示有愈合的趨勢，BWAT分值越接近60 分表示存在惡化的趨勢[3]。

1.3.3 壓瘡分期 參照2014 年第2 版《國際性壓瘡防治指南》和美國國家壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）聯2016 年發布的標準[4]：1 期：皮膚完整，出現指壓不變白的紅斑；2期：部分皮層缺損伴真皮層外露；3 期：皮膚全層缺損，脂肪組織外露，通常可見肉芽組織或創緣內卷，局部可有腐肉和（或）焦痂；4 期：全層皮膚和組織缺損，伴有可見或可觸及的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨外露；5 期：不可分期的壓力性損傷；6 期：深部組織壓力性損傷。如果由4 期變為3 期，或由3 期變為2 期，則視為分期下降。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0 軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，將三組患者的面積縮小比例、肉芽增大比例和BWAT 評分降低值生成均值分布圖（means plot），組間比較使用單因素方差分析（One-Way ANOVA），如果組間有差異則使用LSD 法進行兩兩比較；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。所有統計的檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組創面面積縮小比例、肉芽增大比例及BWAT評分變化比較 三組面積縮小程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中面積縮小程度：A 組＞B 組＞C 組；三組肉芽增大比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中肉芽增大比例：A 組＞B 組＞C 組；三組BWAT 評分降低程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中BWAT 評分降低程度：A 組＞B 組＞C組，見表2、圖1～圖3。

表2 三組創面面積縮小比例、肉芽增大比例及BWAT 評分變化比較（）

表2 三組創面面積縮小比例、肉芽增大比例及BWAT 評分變化比較（）

圖1 三組創面面積縮小比例比較

圖2 三組肉芽增大比例比較

圖3 三組BWAT 評分變化比較

2.2 三組創面分期變化比較 三組創面分期變化比較，差異無統計學意義（χ2=2.003，P=0.367），見表3。

表3 三組創面分期變化比較（n）

3 討論

目前對難愈性慢性創面的定義并未達成共識，國際創傷愈合學會定義慢性難愈性創面為無法通過有序而及時的修復過程使組織恢復解剖和功能上完整狀態的創面。對于多久未愈合的可以稱為慢性難愈性創面，目前爭議較多，有學者認為以1 個月為宜，但也有研究提出以2 個月或3 個月作為標準[5]。壓瘡由于其特殊的發病機理，愈合較普通的傷口更加困難，有學者提出難愈性壓瘡的概念，但并未準確描述其特征[6，7]。難愈性壓瘡一般具有如下特點：①多伴有營養不良，如中重度低蛋白血癥和貧血；②多處于長期受壓位置，如骶尾部；③患者多為高齡，有卒中史、老年性癡呆者常見；④傷口位置易受污染，易并發耐藥菌感染，同時存在肺部感染者多見；⑤對常規治療效果差，病程遷延長達3 個月以上。難愈性壓瘡概念的提出對診斷和治療均有一定意義。

難愈性壓瘡往往伴有細菌感染，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌比例接近，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌多見[8，9]。骶尾部壓瘡由于靠近會陰部，極易受到糞便污染，感染以革蘭氏陽性菌為主，極易形成生物膜，因此感染往往遷延不愈，最終發展成耐藥菌感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（MASA），此時應用全身普通抗生素效果很差[10，11]。萬古霉素是對革蘭陽性菌屬最有效的抗菌藥物之一，通過抑制細菌中磷脂和多肽的合成而抑制細胞壁的合成，從而殺滅細菌，耐藥者罕見[12，13]。但在實際臨床工作中，所有患者直接靜脈應用萬古霉素不符合抗生素應用原則，同時患者也難以耐受長期應用帶來的毒副作用，另外局部軟組織中的藥物濃度也難以達到理想值。局部外用抗生素是解決該問題的理想辦法，在治療包括MRSA 感染在內的難愈性創面時具有良好的效果[14]。研究表明[15]，外用低劑量萬古霉素可以有效治療局部軟組織感染。萬古霉素經皮滲透給藥，抗菌活性和局部藥物濃度均可達到治療閾值，與此同時其全身藥物濃度很低，避免了諸多藥物不良反應[16]。骨科在骨髓炎和某些難治性感染時應用萬古霉素混于骨水泥中，填塞至感染灶中，已被證明具備良好的療效[17-20]。

本研究結果表明，在創面面積縮小比例、肉芽增大比例和BWAT 評分變化方面，VSD 聯合外用萬古霉素組優于單純應用VSD 組，而單純應用VSD 組又優于傳統換藥組，表明對難愈性壓瘡患者外用萬古霉素存在一定的優勢。另外，三組創面分期變化比較，差異無統計學意義（χ2=2.003，P=0.367），表明用分期變化情況作為判斷難愈性壓瘡的療效指標并不敏感。值得注意的是，在臨床中應用此方法尚有部分問題亟待解決。首先是需要的合適劑量難以估算，而實際操作時也無法準確的放置相應劑量的藥劑，無菌技術的實現也需要一定技巧。其次，應用萬古霉素后是否可能導致患者對其他抗生素不敏感甚至耐藥，其在局部軟組織中的藥物濃度具體如何等等問題還需要進一步研究。總之，外用萬古霉素對難愈性壓瘡的治療是一種值得探索并謹慎推廣的方法，其作用機理仍需進一步深化研究。

綜上所述，外用萬古霉素可應用于骶尾部難愈性壓瘡的治療，聯合應用VSD 相對其他治療方式具有一定優勢。