替羅非班聯合雙抗血小板在急性心肌梗死患者 行急診經皮冠狀動脈介入治療中的效果探究

張 祥

（南京市江寧醫院急診科，江蘇 南京 211100）

急性心肌梗死通常情況下是由于冠狀動脈緊急閉塞或嚴重狹窄引發的長時間缺血、缺氧，導致心肌細胞的壞死，血小板黏附、活化、聚集、血栓形成堵塞冠狀動脈。臨床常選擇經皮冠狀動脈介入術來疏通梗死的冠狀動脈，恢復冠脈血流與心肌組織細胞血供，保護心肌細胞，延緩病情，但在治療過程中脫落的粥樣斑塊碎塊、壞死的脂質、炎癥物質可流向遠端，再次激活血小板，啟動新一輪的血栓形成，導致術后冠狀動脈發生無復流或慢血流的情況，造成心肌灌注失敗。因此，如何有效地抗血小板治療是提高急性心肌梗死患者預后的關鍵。目前，臨床在進行介入治療術前多給予患者阿司匹林和替格瑞洛進行雙抗血小板聚集治療，其可有效抑制血小板聚集與黏附，但患者入院后服用藥物距離手術的時間相對較短，而雙抗血小板治療的發揮作用緩慢，經皮冠狀動脈介入術開通血管時，活化的血小板尚未得到充分的抑制[1]。替羅非班屬于高選擇性拮抗劑的一種，能夠與血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體進行結合，阻止血小板聚集的活化反應，發揮抗血小板的作用，且藥效直接快速，更適于應用到經皮冠狀動脈介入術中，可充分地抑制患者的血小板聚集[2]。因此，本研究旨在探討急性心肌梗死患者在行急診經皮冠狀動脈介入治療中采用替羅非班聯合雙抗血小板的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年9月南京市江寧醫院收治的行急診經皮冠狀動脈介入治療的86例急性心肌梗死患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各43例。對照組中男、女患者分別為37、6例；年齡36～81歲，平均（56.76±3.39）歲。觀察組中男、女患者分別為37、6例；年齡40～83歲，平均（57.39±3.42）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中關于急性心肌梗死的診斷標準者；符合急診經皮冠狀動脈介入術干預指征者；患有典型的胸痛發作相關癥狀，且持續時間＞30 min者；近半年未接受重大手術或出現出血性疾病者；發病時間≤ 12 h者；經證實存在心肌壞死標記物出現升高趨勢或急性心肌梗死的心電圖改變者等。排除標準：近2周服用過替羅非班治療者；存在凝血功能障礙或相關血液疾病者；對本研究使用藥物（如替格瑞洛片、阿司匹林腸溶片等）過敏者等。院內醫學倫理委員會已批準本研究，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者入院后術前給予阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號HJ20160684，規格：100 mg/片）300 mg；替格瑞洛片（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20193166，規格：90 mg/片）180 mg；入院當天即進行經皮冠狀動脈介入治療；術后給予患者替格瑞洛片90 mg/次，2次/d，阿司匹林腸溶片100 mg/次，1次/d。在對照組的基礎上，觀察組患者術前靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165，規格：100 mL∶鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g]，負荷劑量10 μg/kg體質量，3 min內推注完畢，之后靜脈泵入36 h，速率維持在0.15 μg/（kg·min）。兩組患者均接受阿托伐他汀類藥物及血管緊張素轉換酶抑制劑等，并于術后48～72 h實施監護，密切監測患者各項生命體征指標、心電圖等。兩組患者均在術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標①心功能指標：分別于治療前和術后30 d進行心臟彩超檢查，檢測兩組患者的左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）。②凝血功能指標：分別于治療前和術后24 h采集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，采用全自動凝血分析儀[沃芬醫療器械商貿（北京）有限公司，型號：ACL-TOP 500 CTS]檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）水平，采用血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BC-6800Plus）檢測血小板平均體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）水平。③心肌酶指標：采血方法同②，待其自行凝固后，置于離心設備以3000 r/min轉速離心15 min后分離血清，采用免疫抑制法檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平；采用免疫化學發光法檢測血清心肌肌鈣蛋白（cTnI）水平。④不良反應：記錄兩組患者治療期間不良反應（心力衰竭、室顫、心肌梗死后心絞痛、出血等）發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料數據經S-W法檢驗證實服從正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較術后30 d兩組患者LVEF水平較治療前均升高，且觀察組較對照組升高；LVEDD、LVESD水平較治療前均降低，且觀察組較對照組降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較(±s)

表1 兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分數；LVEDD：左室舒張末期內徑；LVESD：左室收縮末期內徑。

組別 例數 LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm)治療前 術后30 d 治療前 術后30 d 治療前 術后30 d對照組 43 40.78±6.19 54.97±5.49* 58.09±4.62 47.75±4.37* 45.65±3.78 36.47±2.41*觀察組 43 40.82±6.21 62.28±6.87* 58.17±4.65 44.56±3.52* 45.69±3.83 31.52±2.29*t值 0.030 5.451 0.080 3.728 0.049 9.764 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者PT、APTT、MPV、PDW水平比較術后24 h兩組患者PT、APTT水平較治療前均延長，且觀察組較對照組延長；MPV、PDW水平較治療前均降低，且觀察組較對照組降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PT、APTT、MPV、PDW水平比較(±s)

表2 兩組患者PT、APTT、MPV、PDW水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；MPV：血小板平均體積；PDW：血小板分布寬度。

組別 例數 PT(s) APTT(s) MPV(fL) PDW(%)治療前 術后24 h 治療前 術后24 h 治療前 術后24 h 治療前 術后24 h對照組 43 11.39±1.3313.06±1.45*21.22±3.1425.18±3.37*13.12±2.0611.35±2.17*19.07±2.0117.43±1.12*觀察組 43 11.43±1.2614.67±1.67*21.26±3.1627.37±3.69*13.09±2.108.86±2.14*19.11±1.8615.37±1.35*t值 0.143 4.774 0.059 2.874 0.067 5.357 0.096 7.701 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心肌酶指標比較術后24 h兩組患者血清CK-MB、cTnI水平較治療前均降低，且觀察組較對照組降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心肌酶指標比較(±s)

表3 兩組患者心肌酶指標比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白。

組別 例數CK-MB(U/L) cTnI(ng/mL)治療前 術后24 h 治療前 術后24 h對照組 43 149.34±20.9174.42±2.36*5.37±1.430.55±0.05*觀察組 43 146.36±21.8633.43±2.02*5.18±1.530.18±0.04*t值 0.646 86.526 0.595 37.892 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較治療期間觀察組患者的不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

經皮冠狀動脈介入術是治療急性心肌梗死的首選方法，但是由于患者機體處于高凝狀態，血液更易繼發血小板激活和結合反應，形成血栓，而且冠狀動脈內血栓并不能通過手術完全清除，這些血栓會破碎并流向冠狀動脈遠端，導致遠端栓塞、微循環功能不全，從而對心肌灌注和心功能的恢復產生影響。因此，術前需進行一定的抗血小板治療，阿司匹林可通過抑制環氧酶達到抗血小板聚集的效果，進而可抑制血栓形成；替格瑞洛通過與血小板P2Y12受體相結合后，抑制纖維蛋白原的激活，進而阻礙血小板的聚集，對二磷酸腺苷誘導的血小板聚集有非競爭性拮抗作用，但雙抗血小板治療效果較慢，部分患者可能出現微循環障礙，不利于患者的預后[4]。

糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體是血小板膜表面的受體，可介導血小板與纖維蛋白原結合，使血小板發生交聯，造成血小板與血小板聚集，形成血小板栓子。替羅非班能夠競爭性地阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體與纖維蛋白原的結合，從而抑制血小板聚集，延遲或抑制血栓形成，發揮抗血小板的作用，從而預防因血小板聚集而導致的遠端栓塞、微循環障礙；而且替羅非班起效快，半衰期短，停藥后3～5 h作用消失，血小板功能恢復較快，故可減少不良反應的發生[5]。雙抗血小板與替羅非班分別從不同藥理機制出發抑制血小板聚集，具有很好的協同性，通過持續性靜脈泵入的方式給藥，可保證機體內血藥濃度的穩定性，持久發揮抑制血小板聚集的作用。PT、APTT分別反映外源性和內源性凝血系統狀況，是反映凝血功能的常用指標，其水平降低可見于患者血液出現高凝狀態；MPV指的是機體內新生血小板的含量，可用來反映血小板生成和細胞增生的情況；PDW指的是機體內血小板體積的離散度，常用來反映血小板是否具有異常聚集的現象[6]。本研究中，術后24 h，與對照組比，觀察組患者PT、APTT均延長，MPV、PDW均降低，且治療期間觀察組患者不良反應總發生率低于對照組，表明在雙抗血小板治療的基礎上，采用替羅非班聯合治療急性心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入患者可有效改善心功能和凝血功能，抑制血小板活化或聚集，防止血栓的形成，減少不良反應的發生。

患者發生急性心肌梗死的數小時內將發生心室重構，左心室腔大小、厚度及形態均發生改變，即內腔擴大與局部室壁變形，主要表現為LVEF減少，LVEDD和LVESD增大[7]。CK-MB主要存在于心肌細胞中，血清CK-MB水平的顯著升高可有效反映患者心肌受損程度；cTnI是一種結構蛋白，當心肌受損時釋放于血液中，兩者均是臨床用來評估心肌損傷的重要指標[8]。替羅非班主要對纖維蛋白原的結合產生抑制作用，在此過程中可釋放大量的收縮血管物質，進而改善心肌灌注和冠脈血流，并抑制因血小板聚集引發的血管內皮損傷及心肌細胞損傷，達到減輕心肌損傷，促進心功能快速恢復的目的[9]。本研究中，術后30 d，與對照組比，觀察組患者LVEF水平升高，LVEDD、LVESD水平均降低，且術后24 h，觀察組患者血清 CK-MB、cTnI水平均低于對照組，表明急性心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入患者采用替羅非班聯合雙抗血小板治療可有效減輕心肌損傷，改善患者心功能，提高治療效果，與李曉莉等[10]研究結果一致。

綜上，在雙抗血小板治療的基礎上，采用替羅非班聯合治療急性心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入患者的效果顯著，可有效改善患者心功能和凝血功能，抑制血小板活化或聚集，減輕心肌損傷，減少不良反應的發生，值得臨床推廣應用。