經導管肋間動脈栓塞術治療活動性血胸1例

石 靜， 謝 軍， 袁玉山， 王洪劍， 王 影， 陳 潁

1 臨床資料

患者女，75歲。因體檢發現“左下肺占位3 d”于2021年3月21日收入阜陽市人民醫院呼吸科。患者3 d前門診體檢行胸部CT平掃：左肺下葉高密度，占位不除外；心包積液。患者無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等癥狀。既往史：高血壓病史10年余，自服纈沙坦及卡托普利降壓，效果尚可；慢性胃炎3年余，長期口服奧美拉唑抑酸治療，效果尚可。體檢無特殊陽性體征。初步診斷：①左下肺占位伴阻塞性肺炎；②心包積液；③高血壓；④慢性胃炎。

2021年3月30日行胸部增強CT：左肺下葉占位，考慮肺癌伴阻塞性炎癥；心包積液。患者心肺功能較差，為明確患者肺部腫塊性質指導下一步臨床治療，行CT引導下肺腫塊活檢（圖1①），活檢過程中出現活動性血胸，給予輸血、止血等對癥治療。連續監測3 d患者血紅蛋白為110 g/L、90 g/L、60 g/L呈進行性下降，復查增強CT示左側液性暗區、胸腔積液較前明顯增多，未見明顯出血動脈強化，綜合患者病情考慮存在活動性血胸（圖1②）。

圖1 診治經過圖像

經多學科會診后，2021年4月2日在DSA下行主動脈造影術+肋間動脈栓塞術。局麻后，右側股動脈Seldinger改良法穿刺置5 F導管鞘。根據穿刺活檢部位定位肋間動脈出血位置，將5 F豬尾導管（美國Cordis）送至胸主動脈造影示左側多個肋間動脈顯影，未見明顯異常。回撤豬尾導管至體外，依次使用5 F RLG導管（美國Cordis）選入左側8、9、10肋間動脈成功后，經造影證實：左側8肋間動脈遠端分支動脈參與病變部位滲出，遠端對比劑外滲，形成假性動脈瘤；左側第7肋間動脈造影顯示分支動脈部分參與左側穿刺活檢區域血供（圖1③④）。依次引入微導管超選成功后，經微導管共注入50 mg 710 μm的聚乙烯醇顆粒（杭州艾立康）栓塞至對比劑返流。監測患者生命體征平穩，術后第2日左側血胸行胸腔閉式引流術。患者連續3 d胸腔引流量每日低于50 mL，第5日復查胸部CT：左側胸腔少量積液，符合拔管指征，患者順利出院。一周后患者左下肺活檢病理：左肺下葉腺癌，后患者定期來院化療，隨訪6個月未再出現活動性血胸。

2 討論

經皮肺穿刺活檢是臨床上肺組織病理獲取的常見方法，其確診率為90.30%，但是穿刺活檢術有導致胸腔活動性出血的風險［1-3］。文獻報道，活檢術后出血發生率為15%～21.3%［4］。本例患者系CT引導下經皮肺穿刺活檢損傷肋間動脈分支導致活動性出血［5］。常見的經皮肺穿刺活檢導致的胸腔出血，動脈為肺腫塊周圍肺動脈、支氣管動脈及胸壁肋間動脈。肺靜脈出血，壓力較低，一般經保守治療可成功。肺動脈損傷導致的出血，因肺循環肺動脈壓力較低，絕大多數患者經過止血、輸血等保守治療治愈。但支氣管動脈及肋間動脈屬于體循環供血，血管的壓力較高，損傷出血導致的活動性血胸一般保守治療無效，目前的治療方式為開胸探查、胸腔鏡下探查及介入治療等。

本例患者當時血胸量較少，經過止血、輸血等保守治療后仍效果欠佳，考慮為肋間動脈損傷導致的出血。患者高齡、心肺功能較差、基礎疾病多、出血部位位于后背肋間且肋間隙較窄，開胸探查無充分的操作空間。文獻報道，該部位局部壓迫、電灼等相關止血治療常無效［6］。因此選擇了耐受性較好的介入治療，根據穿刺活檢部位定位損傷的肋間動脈位置。引入豬尾導管在胸主動脈內造影觀察活檢肋間動脈附近有無出血征象［7］。如無明顯肋間動脈出血征象，依次使用相應導管勾選責任肋間動脈成功。再引入微導管超選至出血動脈附近，同時避開脊髓動脈后使用大顆粒的聚乙烯醇顆粒栓塞至對比劑返流。對于第8～10肋間動脈栓塞治療，Brown等［8］報 道 介 入 術 中 及 術 后 存 在Adamkiewicz動 脈 異位栓塞導致脊髓缺血導致截癱的風險，所以術中超選造影明確無脊髓動脈共干后，再同時使用的710 μm聚乙烯醇顆粒栓塞對于擬行經皮肺穿刺活檢患者，術前胸部增強CT可幫助明確肺腫塊周圍的血管及穿刺部位的肋間動脈位置，術者選擇最佳的穿刺路徑可以明顯減少活動性血胸發生概率［2］。經導管肋間動脈栓塞術可以治療肺穿刺活檢導致活動性血胸，但當穿刺活檢累及心臟、大血管損傷、伴有胸腔內異物、肺葉、氣管損傷的活動性血胸時，應行及時胸腔鏡或開胸探查手術對其進行治療［9］。