經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺活檢術(shù)臨床應(yīng)用112例

向 童， 王小澤， 晏玉玲， 王 毅， 羅薛峰， 楊 麗

肝臟活檢是明確肝臟疾病性質(zhì)、疾病嚴(yán)重程度，評估預(yù)后最有效的方法。經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)（percutaneous liver biopsy，PLB）、經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺活檢術(shù)（transjugular liver biopsy，TJLB）、經(jīng)腹腔鏡肝臟穿刺活檢、開腹肝臟活檢是肝臟活檢的主要方法，其中PLB操作簡單、費(fèi)用低廉，是目前應(yīng)用最廣泛的方法［1］。慢性肝病、肝衰竭患者通常伴有凝血功能障礙、腹腔積液，穿刺出血風(fēng)險增高，存在PLB操作禁忌［1］。TJLB可作為一種安全有效的替代檢查方法，并同時行肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure radient，HVPG）測定，有利于門靜脈高壓癥診斷、鑒別診斷及危險度分層，更好地指導(dǎo)個體化治療。TJLB在國外應(yīng)用已久，我國目前開展TJLB的中心較少，僅有少數(shù)小樣本文獻(xiàn)報道［2-4］。本研究回顧性分析單中心應(yīng)用TJLB的成功率和安全性，旨在為更好地應(yīng)用于臨床提供經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2020年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院接受TJLB術(shù)的112例患者臨床資料。術(shù)前詳細(xì)詢問病史（飲酒史、用藥史等）及進(jìn)行體格檢查，完善血尿便常規(guī)、血生化、免疫學(xué)指標(biāo)、銅藍(lán)蛋白、α1-抗胰蛋白酶、病原學(xué)指標(biāo)（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，EB病毒，巨細(xì)胞病毒等）等實驗室檢查，完善彩色超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，排查可能引起肝功能異常、肝硬化等的原因。所有患者均滿足TJLB適應(yīng)證［5］：凝血功能障礙［血小板（PLT）＜60×109/L或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5）］、肝周積液或中量以上腹腔積液、病態(tài)肥胖［體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30.0 kg/m2］、肝臟體積明顯縮小的肝硬化，以及需同時行其他血管內(nèi)操作，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、HVPG測定等；均無TJLB禁忌證［5］：下腔靜脈阻塞或肝靜脈閉塞、Glenn分流術(shù)后、Fontan術(shù)后、多囊肝、肝包蟲病、急性膽管炎、未控制的敗血癥、對比劑過敏、不合作等。所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)材料和操作過程

采用美國Cook公司LABS-100、LABS-200肝臟穿刺活檢套裝，包括擴(kuò)張器、Quick-Core活組織檢查針和穿刺套件（導(dǎo)引鞘管、Check-Fio止血閥轉(zhuǎn)換接頭及加強(qiáng)套管）（圖1①）；日本Terumo公司直徑0.035英寸超滑導(dǎo)絲、9 F血管鞘。患者取仰臥位，行心電監(jiān)護(hù)，頭偏向左側(cè)，暴露右頸靜脈區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾；2%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈，穿刺成功后沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退出穿刺針后擴(kuò)張穿刺點(diǎn)并置入9 F導(dǎo)管鞘。導(dǎo)絲導(dǎo)引下將預(yù)裝的肝臟穿刺活檢套裝經(jīng)右心房插管至下腔靜脈，隨后插管至肝靜脈（首選肝右靜脈），造影證實導(dǎo)引鞘管位于肝靜脈內(nèi)；沿套管插入活檢針，確認(rèn)位置后向前旋轉(zhuǎn)導(dǎo)引鞘管使尖端抵住血管壁，活檢針穿過肝靜脈壁進(jìn)入肝實質(zhì)；拔出活檢針，留取標(biāo)本（圖1②）。觀察組織長度，必要時可多次穿刺，一般取2～3條。術(shù)畢移除鞘管，穿刺點(diǎn)局部壓迫止血，無菌敷料覆蓋。

圖1 TJLB穿刺套件及肝組織標(biāo)本

由操作者記錄術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生及處理方法。所有肝穿刺標(biāo)本放入4%甲醛溶液中并送至病理科進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，由肝臟組織病理學(xué)家進(jìn)行閱片，評估活檢標(biāo)本長度和完整的門管區(qū)（complete portal tracts，CPT）數(shù)量，并進(jìn)行病理診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對計量資料行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)及4分位間距表示；分類資料以例（百分比）表示。

2 結(jié)果

112例接受TJLB患者基本資料見表1。有62例（55.4%）患者同時接受其他血管內(nèi)操作，其中HVPG檢測59例（52.7%）［包括聯(lián)合球囊阻斷逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)（BRTO）1例、TIPS術(shù)8例］，單純肝動脈造影、下腔靜脈造影、BRTO各1例。

表1 112例患者基本資料

111例（99.1%）患者TJLB成功獲取組織標(biāo)本，1例因肝右靜脈閉塞僅行經(jīng)下腔靜脈穿刺，未行TJLB。有2例患者所取組織標(biāo)本為纖維脂肪組織及少量膽管細(xì)胞，未見肝細(xì)胞，不能進(jìn)行病理學(xué)診斷，另1例所取標(biāo)本易碎，CPT數(shù)8個，可予病理學(xué)診斷。109例（97.3%）患者分別獲取肝組織1～6條，平均每例患者2條，長度11.0（8.8～14.8）mm；1例標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞，考慮腫瘤，1例病理科未記錄CPT。107例（95.5%）CPT數(shù)（11.3±4.3）個，其中CPT≥11個有61例（57.0%），6～10個37例（34.6%），＜6個9例（8.4%）。

病理檢查結(jié)果顯示，自身免疫性肝病共44例（39.3%，其中自身免疫性肝炎后肝硬化18例，原發(fā)性膽汁性肝硬化14例，重疊綜合征9例，自身免疫性肝炎3例），非酒精性脂肪性肝硬化13例（11.6%），酒精性肝硬化9例（8.0%），藥物性肝炎5例（4.5%），自身免疫性伴非酒精性脂肪性肝硬化2例，自身免疫性伴酒精性肝硬化、自身免疫性伴藥物性肝炎、先天性肝纖維化各1例，肝炎后肝硬化3例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥各1例，繼發(fā)性膽汁性肝硬化2例，肝小靜脈閉塞綜合征4例，非肝硬化性門靜脈高壓癥、肝外門靜脈閉塞各2例，血液系統(tǒng)疾病所致肝功能異常3例，未能明確病因16例（14.3%）。

共59例患者測定HVPG，為（15.8±7.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中46例（78.0%）為臨床顯著門靜脈高壓（HVPG≥10 mmHg）。

TJLB術(shù)后8例（7.1%）出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，觀察或簡單對癥處理后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)肝包膜下少量出血伴腹痛、低血壓，彩色超聲見右肝下間隙少量積液，予以鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)中出現(xiàn)明顯腹痛伴血壓下降，術(shù)后腹腔穿刺未見血性液體，補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)室上性心動過速，后自行恢復(fù)竇性心律；1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，抗生素治療后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)輕微腹痛，2例頸部穿刺點(diǎn)疼痛，均自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝臟活檢是肝臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于疾病診斷、預(yù)后評估及協(xié)助制定治療方案有重要意義，PLB是最常用方法。然而PLB對伴有凝血功能障礙、中重度腹腔積液、肝臟萎縮較重患者有較大的出血風(fēng)險。TJLB在實踐中顯示出較高的組織病理學(xué)陽性率和安全性［6］，對于凝血功能障礙患者也可安全施行［7］，可用作PLB替代方法。國外文獻(xiàn)報道TJLB成功率為96%以上，最常見失敗原因為不能實現(xiàn)肝靜脈插管［6］。本研究112例患者中僅1例因肝右靜脈閉塞未行TJLB。術(shù)前肝臟血管彩色超聲或腹部增強(qiáng)CT了解肝內(nèi)血管走行，或許有助于患者篩選，降低操作失敗風(fēng)險。對于肝右靜脈閉塞或難以穿刺患者，建議借鑒直接肝內(nèi)門腔分流經(jīng)驗，選擇經(jīng)下腔靜脈穿刺肝臟組織獲取標(biāo)本，但需要與患方充分溝通，取得知情同意。

肝臟實質(zhì)病變的分布通常呈不規(guī)則，盡管可通過獲取不同肝葉組織減少取樣誤差，但實際應(yīng)用中存在困難，因此標(biāo)本取樣大小就顯得很重要。對于彌漫性肝病，從診斷角度看，要求肝臟穿刺標(biāo)本至少長15 mm且有6個以上CPT，長度＞20 mm或含至少11個CPT的標(biāo)本被認(rèn)為是評估分級和分期的可靠標(biāo)本［5］。總體上，TJLB所獲取標(biāo)本往往較PLB所獲長度更短且碎片更多，但隨著切割式活檢針應(yīng)用，TJLB同樣能獲得類似PLB的標(biāo)本質(zhì)量［8］。有研究發(fā)現(xiàn)行TJLB時多次穿刺肝臟可增加CPT數(shù)，尤其是針對肝硬化患者［9］。Stift等［10］研 究 發(fā)現(xiàn)，對于HVPG≥10 mmHg門靜脈高壓癥患者，Tru-cut活檢針取肝臟組織標(biāo)本碎片比例較低，而對于HVPG＜10 mmHg患者，抽吸式活檢針獲取標(biāo)本質(zhì)量更高、長度更長，因此對于肝臟硬度值增高患者，Tru-cut針可能更適合。本組患者肝硬化比例較高，采用LABS-100、LABS-200活檢套裝中Quick-Core活檢針?biāo)@取肝臟組織中位長度11.0 mm，中位CPT數(shù)11個，＞6個有98例，僅1例穿刺標(biāo)本組織易碎裂，但均可用于病理診斷。

本組111例獲得組織標(biāo)本患者中，絕大多數(shù)為自身免疫性肝病和非酒精性脂肪性肝硬化。既往研究表明，肝臟活檢對于自身免疫性肝病和非酒精性脂肪性肝炎具有較好的診斷和分期價值［11］。本組最終仍有16例未能明確肝臟疾病病因，但明確了肝臟慢性炎癥和纖維化的程度。盡管肝臟組織病理學(xué)檢查是肝臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但并非所有肝病均能通過活組織檢查明確診斷，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查，甚至基因檢查綜合考慮。

一項納入60個隊列研究含7 493例成人患者的系統(tǒng)性回顧報道顯示，TJLB總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%，病死率約0.09%，主要病死原因為腹腔內(nèi)出血和室性心律失常；最常見并發(fā)癥如頸部疼痛、局部血腫、頸動脈意外穿刺等，與頸靜脈穿刺相關(guān)，但隨著超聲導(dǎo)引，頸靜脈穿刺失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低［6］。本組TJLB并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，均為腹痛、發(fā)熱、肝包膜少量出血、室上性心動過速等輕微并發(fā)癥，經(jīng)過觀察或保守治療好轉(zhuǎn)，未見腹腔大出血、膽道出血、氣胸、室性心律失常、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究表明TJLB是一技術(shù)成功率高、并發(fā)癥輕微、所獲取肝臟組織標(biāo)本質(zhì)量較高的肝活檢技術(shù)，具有較強(qiáng)的實用性，值得推廣。盡管TJLB與PLB相比需要專用器械及有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，且費(fèi)用更高昂，但對于存在PLB禁忌患者，可作為一安全有效的替代方法，并可同期行肝靜脈和下腔靜脈造影，檢測HVPG。