經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對(duì)術(shù)后膽道感染的影響

雷東釀， 婁琳滟， 江哲宇， 黃 昊， 蔣天鵬， 周 石， 王黎洲

介入治療具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、病變部位定位準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)快、全身不良反應(yīng)較小等優(yōu)點(diǎn)［1-2］。目前，對(duì)于梗阻性黃疸進(jìn)行姑息性治療，膽道減壓、減黃的主要方法是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）［3］。在超聲、DSA等引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺并置管引流，將淤積的膽汁排出體外或引入腸道，使膽道壓力得到緩解，降低血清膽紅素、減輕內(nèi)毒素血癥，避免肝細(xì)胞和機(jī)體的進(jìn)一步損傷，梗阻性黃疸患者的預(yù)后得以改善［4-8］。PTCD術(shù)后膽道感染是主要并發(fā)癥，發(fā)生率為14%～47%［3］。為預(yù)防術(shù)后膽道感染的發(fā)生，通常在PTCD術(shù)前常規(guī)使用抗生素，但濫用抗生素可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、增加醫(yī)療費(fèi)用以及二重感染等后果［9］。本研究探討抗生素的預(yù)防應(yīng)用對(duì)PTCD術(shù)后感染的影響以及梗阻性黃疸行PTCD術(shù)后發(fā)生膽道感染的影響因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院和貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年6月至2021年6月進(jìn)行PTCD的梗阻性黃疸患者325例，男197例，女128例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查示存在膽道梗阻；②臨床資料完整；③均符合行PTCD的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在感染的患者；有嚴(yán)重疾病，大量腹水的患者；凝血功能差，出血跡象嚴(yán)重者；對(duì)碘過(guò)敏、膽管彌漫性狹窄的患者。

1.3 研究分組

根據(jù)術(shù)前0.5～2.0 h是否預(yù)防性使用抗生素，將325例患者分為：使用抗生素組（觀察組）25例，未使用抗生素組（對(duì)照組）300例。觀察組患者手術(shù)前靜脈滴注抗生素，對(duì)照組患者直接進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后兩組患者均不給予抗菌藥物。比較兩組患者基線資料，包括患者年齡、性別、白細(xì)胞、總膽紅素、直接膽紅素、血紅蛋白、血小板、PT、INR、ALT、AST等指標(biāo)，以及術(shù)后膽道感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。logistic回歸分析PTCD術(shù)后膽道感染的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、白細(xì)胞、總膽紅素、直接膽紅素、血紅蛋白、血小板、PT、INR、ALT、AST差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 行PTCD患者基本情況

2.2 兩組患者術(shù)后感染情況

兩組術(shù)后共出現(xiàn)64例感染，其中觀察組2例（8.0%），對(duì)照組62例（21.0%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.34，P=0.13）。

2.3 PTCD術(shù)后感染因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，引流方式、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前PT是PTCD術(shù)后發(fā)生感染的影響因素，見表2。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，引流方式（OR=3.64，95%CI：2.026～6.542，P＜0.05）和術(shù)前血紅蛋白（OR=0.97，95%CI：0.974～0.998，P＜0.05）是PTCD術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立影響因素。

表2 梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后膽道感染單因素分析

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PTCD術(shù)前是否需要常規(guī)應(yīng)用抗生素的前瞻性研究較少。雖然沒(méi)有明確的研究證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以使患者獲益，但臨床上大多在術(shù)前給予抗生素預(yù)防術(shù)后感染。文獻(xiàn)報(bào)道，即使手術(shù)過(guò)程是無(wú)菌操作，也不可避免的會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌感染的情況，故推薦常規(guī)使用抗菌素［10-12］。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，血管介入手術(shù)預(yù)防性使用抗生素對(duì)于術(shù)后感染的發(fā)生無(wú)影響，還會(huì)造成細(xì)菌的耐藥、二重感染等，會(huì)降低后續(xù)手術(shù)的治療效果［13-16］。在本研究中，兩組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后感染率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PTCD術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，并不能降低患者術(shù)后感染率。與外科手術(shù)相似，介入手術(shù)也分為4類：清潔介入手術(shù)（Ⅰ類介入手術(shù)）、清潔-污染介入手術(shù)（Ⅱ類介入手術(shù)）、污染介入手術(shù)（Ⅲ類介入手術(shù)）、感染介入手術(shù)（Ⅳ類介入手術(shù)）。但與外科手術(shù)不同的是，PTCD術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，皮膚切口不會(huì)超過(guò)5 mm，手術(shù)時(shí)間短，大多數(shù)患者采用局部麻醉的方式。手術(shù)過(guò)程涉及膽道，應(yīng)當(dāng)歸于Ⅱ類介入手術(shù)，是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)具體情況而論［17］。從本研究結(jié)果來(lái)看，對(duì)于術(shù)前無(wú)感染的患者而言，手術(shù)過(guò)程遵循嚴(yán)格無(wú)菌操作可明顯減少細(xì)菌來(lái)源，進(jìn)而降低術(shù)后膽道感染的發(fā)生，所以不必預(yù)防性使用抗生素。PTCD術(shù)前預(yù)防性使用抗生素與術(shù)后感染的發(fā)生無(wú)直接相關(guān)性。

本研究針對(duì)PTCD術(shù)后感染相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)引流方式、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前PT影響術(shù)后膽道感染的發(fā)生。進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外引流和術(shù)前低血紅蛋白是PTCD術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立影響因素。單因素分析顯示術(shù)前總膽紅素、術(shù)前PT與術(shù)后感染存在相關(guān)性，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這兩項(xiàng)指標(biāo)與疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［18］，其值越高，說(shuō)明梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞損傷越嚴(yán)重。肝膽損傷使細(xì)胞毒性反應(yīng)受到刺激，減少了細(xì)胞的防御反應(yīng)，患者免疫能力下降，繼而影響PTCD手術(shù)效果，更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)膽道感染。術(shù)前血紅蛋白水平和內(nèi)外引流是PTCD術(shù)后發(fā)生膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因：①血紅蛋白水平反映患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，其水平高低能夠體現(xiàn)患者機(jī)體的防御、免疫以及自我恢復(fù)能力［19］。術(shù)前貧血的患者考慮營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力低下，術(shù)后恢復(fù)能力差，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后的感染率升高；且術(shù)前為糾正貧血而進(jìn)行輸血，其次數(shù)和輸血量與感染的發(fā)生率存在量效關(guān)系［20］。②內(nèi)外引流是引流管頭端通過(guò)奧狄括約肌置于十二指腸內(nèi)，這會(huì)導(dǎo)致其原有的單向閥功能失調(diào)，腸腔和膽道之間形成了一個(gè)持續(xù)雙向的通道，梗阻狀態(tài)解除后，由于腸道壓力高于膽道壓力，含有細(xì)菌的腸道內(nèi)容物可能逆流進(jìn)入膽道造成感染。

有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病、術(shù)前堿性磷酸酶水平也是梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后膽道感染的影響因素［21］。糖尿病患者的機(jī)體組織高糖，給膽道某些細(xì)菌提供能量，利于其生長(zhǎng)繁殖，另外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，血糖不穩(wěn)定，機(jī)體的抵抗力與防御能力下降，PTCD術(shù)后膽道感染的概率增加［22］。堿性磷酸酶越高說(shuō)明肝膽損傷越嚴(yán)重，肝臟抵抗入侵微生物能力降低，術(shù)后膽道感染的概率也增加。由于本研究樣本數(shù)量有限，因此未見糖尿病、術(shù)前堿性磷酸酶水平與術(shù)后膽道感染存在一定的相關(guān)性，對(duì)于糖尿病、堿性磷酸酶與膽道感染的相關(guān)性研究還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量。

綜上所述，預(yù)防性使用抗生素對(duì)PTCD術(shù)后感染率的影響無(wú)顯著相關(guān)性，梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)前血紅蛋白數(shù)值越低，術(shù)后越容易發(fā)生膽道感染；采用內(nèi)外引流的方式術(shù)后膽道感染的發(fā)生率可能較外引流高。