經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療常染色體顯性遺傳性多囊腎病并發(fā)血尿的效果和安全性

余 磊， 唐 璠， 曹志偉， 張誠(chéng)琮， 蘇孫歡， 張起楷， 肖玉玲

常染色體顯性遺傳性多囊腎病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是最常見(jiàn)的遺傳性腎病，是導(dǎo)致腎臟替代治療的第4大原因［1-2］。血尿是ADPKD常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，由囊腫破裂后血液進(jìn)入集合系統(tǒng)所致，部分患者以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，是腎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素［3-4］。少量血尿?yàn)樽韵扌裕Ｔ?周內(nèi)消退，無(wú)需治療，大量血尿經(jīng)藥物止血、輸血后無(wú)效可予以腎動(dòng)脈栓塞、腎切除術(shù)止血［5］。本研究回顧性分析經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter renal artery embolization，TRAE）治療ADPKD并發(fā)血尿患者的效果和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月至2018年12月三明市第一醫(yī)院采用TRAE治療的12例ADPKD并發(fā)血尿患者臨床資料。其中男8例，女4例；年齡36～61歲，平均（50.8±6.8）歲。所有患者均診斷為ADPKD、尿毒癥期，術(shù)前完善上腹部CT、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，測(cè)得腎臟總體積（長(zhǎng)度×寬度×厚度）為1 456～2 038 cm3，平均（1 804.33±199.89）cm3；血清肌酐為510～560 μmol/L，平均（541.66±16.87）μmol/L；血紅蛋白為45～65 g/L，平均（57.66±5.86）g/L；出血量為550～1 200 mL，平均（712.25±165.98）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診ADPKD；②尿毒癥期，行血液或腹膜透析；③雙側(cè)多囊腎，經(jīng)CT平掃或增強(qiáng)檢查證實(shí)出血；④血尿經(jīng)藥物止血、輸血治療無(wú)效；⑤凝血酶原活動(dòng)度≥40%，血小板≥50×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性感染期；②預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月；③凝血功能異常且無(wú)法糾正。患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。

表1 12例患者術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)器械

DSA機(jī)（Philips Allura 12，荷蘭），高壓注射器（Meorao Mark 7，德國(guó)），5 F導(dǎo)管鞘（Terumo，日本）、5 F導(dǎo)管（Simens，美國(guó)）、2.7 F微導(dǎo)管（Terumo，日本），粒徑100～900 μm三丙烯明膠微粒球（Embosphere）（Merit，美國(guó)）。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，插入5 F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)入5 F導(dǎo)管并超選進(jìn)入患腎動(dòng)脈，連接高壓注射器行造影（對(duì)比劑總量8 mL，流速4 mL/s，壓力400 kPa），明確出血血管，經(jīng)5 F導(dǎo)管送入2.7 F微導(dǎo)管至靶血管遠(yuǎn)端，先注入粒徑100～300 μm Embosphere微球，栓塞終點(diǎn)為靶血管主干血流瘀滯，隨后根據(jù)栓塞效果，按需循序注入300～900 μm Embosphere微球，復(fù)查腎動(dòng)脈主干造影，靶血管閉塞后撤除導(dǎo)管、微導(dǎo)管，加壓包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后右下肢制動(dòng)12 h，給予止痛、對(duì)癥治療。

1.4 隨訪與觀察指標(biāo)

住院期間觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后每月進(jìn)行1次電話隨訪。30 d內(nèi)再出血率：術(shù)后血尿消失30 d內(nèi)再次出現(xiàn)血尿例數(shù)/總患者數(shù)×100%；腎臟總體積縮小率：（術(shù)前腎臟總體積-術(shù)后腎臟總體積）/術(shù)前腎臟總體積×100%；血紅蛋白升高率：（術(shù)后血紅蛋白-術(shù)前血紅蛋白）/術(shù)前血紅蛋白×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用單因素方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較用最小顯著性差異檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例患者均成功實(shí)施TRAE術(shù)，技術(shù)成功率100%。術(shù)中造影見(jiàn)腎動(dòng)脈2級(jí)以下分支血管增多、迂曲、紊亂、狹窄，未見(jiàn)對(duì)比劑外溢、異常聚集征象。術(shù)后復(fù)查造影見(jiàn)腎動(dòng)脈主干血流減緩，靶血管閉塞。術(shù)后3 d內(nèi)11例患者血尿逐漸轉(zhuǎn)清至消失，30 d內(nèi)無(wú)再發(fā)血尿，1例90 d后再發(fā)血尿，經(jīng)再次TRAE后血尿消失，隨訪期內(nèi)未再出現(xiàn)血尿，止血成功率為91.66%。術(shù)后所有患者腹痛、腹脹較術(shù)前緩解，10例出現(xiàn)不同程度腰背部酸痛、低熱，考慮為栓塞術(shù)后綜合征，經(jīng)止痛、退熱、對(duì)癥治療3～5 d后癥狀消失，無(wú)異位栓塞、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后30 d內(nèi)腎臟總體積為（1 336.58±246.79）cm3，與術(shù)前相比縮小率為30.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血紅蛋白為（75.08±3.54）g/L，與術(shù)前相比上升率為22.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血清肌酐水平為（556.25±22.37）μnol/L，較術(shù)前增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.230），見(jiàn)表2。典型患者TRAE治療前后影像見(jiàn)圖1。

圖1 典型患者TRAE治療前后影像

表2 12例患者手術(shù)前后腎臟總體積、肌酐、血紅蛋白比較 ±s

表2 12例患者手術(shù)前后腎臟總體積、肌酐、血紅蛋白比較 ±s

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3 討論

尿液中每個(gè)高倍鏡視野下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3可診斷為血尿，肉眼見(jiàn)血樣或呈洗肉水樣尿稱肉眼血尿。ADPKD患者40%以上存在肉眼血尿，是腎功能不全快速進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，因此出現(xiàn)血尿應(yīng)予積極治療［6］。目前大多采用經(jīng)驗(yàn)性治療方法，主要包括藥物治療、輸血、介入和外科手術(shù)［7］。TRAE與外科手術(shù)相比創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、止血效果確切，并以微創(chuàng)方式保留腎單位，是腎血管性病變的理想治療方法［8-10］。

ADPKD患者囊腫壁及其周圍血管的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、VEGF受體2（VEGFR2）高表達(dá)，刺激囊腫周圍血管生成及囊腫內(nèi)容物分泌，可能是形成動(dòng)脈瘤和囊腫出血的重要因素之一。TRAE術(shù)可閉塞動(dòng)脈瘤或異常增生的血管，此為ADPKD患者血尿治療的理論基礎(chǔ)。TRAE術(shù)后腎臟組織缺血缺氧壞死、包膜皺縮導(dǎo)致腎臟體積縮小，患者腹脹、腹痛癥狀改善。Hajjar等［11］采用TRAE術(shù)成功救治1例75歲伴有創(chuàng)傷的ADPKD并發(fā)出血患者，術(shù)后未再出血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Ubara等［12］采用TRAE術(shù)治療ADPKD所致腎臟體積增大引起的腹脹，266例患者治療有效，腎體積縮小至術(shù)前的53%，術(shù)后生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況均有改善。Saljoghi等［13］采用TRAE栓塞治療15例準(zhǔn)備腎移植的ADPKD患者，術(shù)前中位腎臟總體積為1 102 cm3，術(shù)后3、6個(gè)月分別為648 cm3、599 cm3，分別縮小33.0%、40.7%；證實(shí)TRAE術(shù)作為ADPKD腎移植的輔助治療效果確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究11例患者TRAE術(shù)后30 d內(nèi)無(wú)再發(fā)血尿，1例90 d內(nèi)再發(fā)血尿，再次TRAE術(shù)后未再發(fā)血尿，止血成功率為91.66%，術(shù)后血紅蛋白升高率為22.81%，證實(shí)TRAE止血效果確切；術(shù)后30 d內(nèi)腎臟總體積縮小率為30.47%，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解；證實(shí)TRAE既能止血，亦能縮小腎臟體積，改善腹痛、腹脹癥狀，在治療ADPKD并發(fā)癥方面療效確切。

TRAE術(shù)中選用何種栓塞劑效果更佳，目前尚無(wú)統(tǒng)一的指南及專家共識(shí)推薦。Morishita等［14］報(bào)道采用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠栓塞治療3例癥狀性ADPKD并發(fā)出血患者，術(shù)后腎臟總體積由3 145 cm3縮小至1 716 cm3，縮小率為45.9%，食欲不振、惡心、便秘和腹脹癥狀明顯改善，并指出NBCA膠是可接受的有效栓塞劑。孟小茜等［15］先以小顆粒聚乙烯醇（PVA），再以彈簧圈、明膠海綿顆粒阻斷血流的方法栓塞治療7例ADPKD終末期患者，術(shù)后患者腹脹癥狀明顯緩解，進(jìn)食量增加，臍水平腹圍周長(zhǎng)由術(shù)前105～123 cm降至90～100 cm，對(duì)癥治療安全有效。

本研究未選擇NBCA膠、PVA顆粒、明膠海綿顆粒、彈簧圈進(jìn)行栓塞，有以下幾點(diǎn)原因：①NBCA膠需與碘化油按比例混合，濃度太高易粘附導(dǎo)管，濃度太低使異位栓塞發(fā)生率高，且NBCA膠需在有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師全程X線透視下注射，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)者和患者X線輻射劑量；②明膠海綿顆粒為中效栓塞劑，TRAE術(shù)后14～90 d可再通，導(dǎo)致再次血尿；③PVA顆粒與0.9%氯化鈉溶液或?qū)Ρ葎┗旌虾篌w積膨脹20%～30%，經(jīng)微導(dǎo)管注射時(shí)易堵塞導(dǎo)管，導(dǎo)致栓塞失敗；④彈簧圈費(fèi)用昂貴，且栓塞血管后再次出血需行TRAE時(shí)導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入靶血管，無(wú)法進(jìn)行栓塞。Embosphere微球呈球形，形態(tài)規(guī)則，與0.9%氯化鈉溶液或?qū)Ρ葎┗旌虾罂删S持其球形結(jié)構(gòu)，易經(jīng)導(dǎo)管推注，進(jìn)入靶血管后形成致密栓塞；其粒徑范圍為40～900 μm，能滿足腎動(dòng)脈各級(jí)分支的栓塞需求，達(dá)到腎亞段栓塞，能盡可能保護(hù)正常腎單位［16］；其生物相容性好，注入血管后無(wú)不良反應(yīng)。本研究采用Embosphere微球栓塞腎動(dòng)脈后效果滿意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明Embosphere微球栓塞治療ADPKD并發(fā)出血安全有效，為理想的栓塞劑。

本研究總結(jié)以下幾點(diǎn)治療ADPKD并發(fā)血尿的經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)血尿經(jīng)藥物治療、輸血有效患者，可予隨訪觀察，如保守治療未緩解，TRAE術(shù)為最佳適應(yīng)證；②術(shù)前完善上腹部CT檢查，條件允許情況下建議行增強(qiáng)CT檢查，明確出血診斷的同時(shí)查找出血血管，為后續(xù)TRAE術(shù)節(jié)省時(shí)間；③應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇腎動(dòng)脈分支后行靶血管栓塞，盡量保護(hù)正常腎組織；④腎動(dòng)脈栓塞時(shí)先用粒徑100～300 μm Embosphere微球栓塞靶血管遠(yuǎn)端，再用粒徑700～900 μm微球栓塞近端，以達(dá)到致密栓塞；⑤栓塞終點(diǎn)為靶血管主干對(duì)比劑滯留，否則異位栓塞發(fā)生率高；⑥術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予止痛和對(duì)癥治療。

本研究為回顧性分析，病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短、未設(shè)對(duì)照組，需在今后研究中進(jìn)一步完善。總之，TRAE術(shù)治療ADPKD并發(fā)血尿安全有效，Embosphere微球?yàn)槔硐氲乃ㄈ麆＿h(yuǎn)期療效有待多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及更多病例進(jìn)一步證實(shí)。