凌 晨，楊如美，海 莉，徐 寅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020）

胸痛是急診科常見的重癥疾病，由于病因復(fù)雜，且與多種疾病相關(guān)，因此影響預(yù)后的因素較多。心源性胸痛，尤其是急性冠脈綜合征（ACS）需要盡早識別，以防延誤救治。我國ACS發(fā)病率逐年上升，絕大多數(shù)患者以胸痛、胸悶就診[1]。對胸痛患者進(jìn)行準(zhǔn)確、快速、有效分診是預(yù)檢護(hù)士的重要工作[2]。搶救胸痛患者的關(guān)鍵在于時(shí)間，每分每秒都給患者爭取存活的希望，接診第一時(shí)間搶救能有效降低死亡率。

思維導(dǎo)圖又稱心智圖，由托尼·巴贊提出，它將文字與圖片聯(lián)合，各級主題的關(guān)系用層次圖清晰地體現(xiàn)出來，利用色彩和字體的變化使枯燥的信息及流程可視化，充分運(yùn)用右腦的想象思維、整體思維及左腦的邏輯思維，讓大腦潛能得到開發(fā)[3]。本研究應(yīng)用思維導(dǎo)圖優(yōu)化預(yù)檢分診流程，幫助護(hù)士快速分診，做出準(zhǔn)確判斷，同時(shí)保證患者就診安全，減輕患者痛苦，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2—3月瑞金醫(yī)院盧灣分院急診科、發(fā)熱門診和普通門診的70名預(yù)檢護(hù)士為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有護(hù)士職業(yè)資格證；（2）從事預(yù)檢分診工作。共納入護(hù)士34名，女性，年齡 23～46歲，平均（29.55±5.59）歲；職稱：高級 8名，中級15名，初級11名；學(xué)歷：本科及以上23名，大專11名。門診預(yù)檢護(hù)士26名，年齡36～50歲，平均（41.88±4.09）歲；職稱：高級8名，中級16名，初級2名；學(xué)歷：本科及以上10名，大專12名，中專4名。發(fā)熱門診預(yù)檢護(hù)士10名，年齡28～47歲，平均（35.10±6.80）歲；職稱：高級 3名，中級 7名；學(xué)歷：本科及以上9名，大專1名。采用隨機(jī)數(shù)字表法將70名護(hù)士分成試驗(yàn)組與對照組，各35名。對照組按照醫(yī)院工作流程開展預(yù)檢分診工作，試驗(yàn)組按照經(jīng)思維導(dǎo)圖優(yōu)化的預(yù)檢分診工作流程開展工作。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組（1）學(xué)習(xí)醫(yī)院預(yù)檢分診工作流程。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括胸痛患者的應(yīng)急預(yù)案，胸痛患者的預(yù)檢分診流程，預(yù)檢護(hù)士的接診要求，胸痛的診斷和處理，胸痛患者的健康指導(dǎo)。（2）接受胸痛相關(guān)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為預(yù)檢分診工作流程、胸痛常用藥物、胸痛患者的心理護(hù)理等。

1.2.2 試驗(yàn)組（1）成立思維導(dǎo)圖制作小組。由護(hù)理部副主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)調(diào)配組員、組織培訓(xùn)和整體籌備。小組成員包括急診科主任1人、門診辦公室主任1人、急診科和普通門診護(hù)士長各1人、急診專科護(hù)士2人、門診護(hù)士1人，負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖繪制和人員培訓(xùn)。小組成員納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，掌握思維導(dǎo)圖相關(guān)知識并進(jìn)行過實(shí)踐，醫(yī)療行業(yè)10年以上工作經(jīng)驗(yàn)[4]。（2）總結(jié)現(xiàn)存問題。組長組織召開會(huì)議，針對目前胸痛患者就診流程存在的問題進(jìn)行探討，即患者就診流程復(fù)雜、預(yù)檢護(hù)士對接診要求不清楚、預(yù)檢護(hù)士缺乏胸痛急救能力、缺少對胸痛患者的人文護(hù)理。（3）繪制思維導(dǎo)圖。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，確定思維導(dǎo)圖的主題，圍繞主題形成框架，補(bǔ)充內(nèi)容。思維導(dǎo)圖將一個(gè)中心看成樹的中心，多個(gè)知識點(diǎn)就是樹枝，每個(gè)樹枝由數(shù)字、符號及詞匯組成，再由樹枝擴(kuò)散出關(guān)聯(lián)知識點(diǎn)，構(gòu)成樹狀結(jié)構(gòu)圖，用不同顏色和圖像形成記憶鏈[5]。應(yīng)用Mind Master軟件繪制思維導(dǎo)圖，以胸痛患者就診流程為中心建立框架，分為來院方式、臨床表現(xiàn)、預(yù)檢護(hù)士、掛號收費(fèi)、確診ACS、搶救護(hù)士、檢查、患者、人文護(hù)理9個(gè)分支（見圖1）。再針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)繪制思維導(dǎo)圖（見圖2、3）。（4）線上、線下培訓(xùn)。2020年 2月起，我院對預(yù)檢護(hù)士進(jìn)行線上、線下培訓(xùn)，線下集中培訓(xùn)1～2次，線上則利用京頤學(xué)習(xí)系統(tǒng)進(jìn)行理論培訓(xùn)與考試。

圖1 “胸痛患者就診流程”思維導(dǎo)圖

圖2 “預(yù)檢護(hù)士預(yù)檢分診胸痛患者”思維導(dǎo)圖

圖3 “胸痛患者的人文護(hù)理”思維導(dǎo)圖

1.3 評價(jià)工具

1.3.1 預(yù)檢分診決策能力量表（TDMI） 該量表包括4個(gè)維度，分別為認(rèn)知行為、直覺、經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)信心、評判性思維，共37個(gè)條目，以1～6分評分，滿分222分，得分越高表示預(yù)檢分診決策能力越強(qiáng)[6]。該量表重測信度為0.85，總體Cronbach's α系數(shù)為 0.96，4 個(gè)維度的 Cronbach's α系數(shù)分別為 0.89、0.78、0.90、0.90，內(nèi)容效度（CVI）為 0.88[7]。

1.3.2 理論考試 通過京頤在線學(xué)習(xí)系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)及考核，比較兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度，評價(jià)結(jié)果分為掌握較好、掌握一般、掌握較差。

1.3.3 評判性思維能力問卷 該問卷包括7個(gè)維度（尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度），每個(gè)維度10個(gè)條目，共70個(gè)條目。以“非常贊同”到“非常不贊同”進(jìn)行評價(jià)，正向賦值30個(gè)條目，以6～1分評分，負(fù)向賦值40個(gè)條目，以1～6分評分。量表總分70～420分，≤210分表示明顯缺乏評判性思維能力，＞210～＜280分表示評判性思維能力較弱，280～＜350分表示正性評判性思維能力，≥350分表示評判性思維能力較強(qiáng)。維度滿分為60分，≤30分，表明該維度能力較差；＞30～40分，表明該維度能力一般；＞40分，表明該維度能力較強(qiáng)。該問卷內(nèi)容效度為0.89，總體 Cronbach's α系數(shù)為 0.90，各維度 Cronbach's α系數(shù)為0.54～0.77，有較高信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，若呈正態(tài)分布則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TDMI得分比較

本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前，對照組TDMI總分為（78.73±27.47）分，試驗(yàn)組為（89.39±21.71）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.397，P＞0.05）；培訓(xùn)后，兩組TDMI總分顯著高于培訓(xùn)前，試驗(yàn)組TDMI總分及各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)后兩組TDMI得分比較（±s）

表1 培訓(xùn)后兩組TDMI得分比較（±s）

t P認(rèn)知行為直覺經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)信心評判性思維總分維度 試驗(yàn)組21.61±5.70 20.04±3.14 35.48±4.83 26.83±3.46 105.13±13.87對照組15.65±6.95 13.87±5.39 29.48±5.21 20.30±6.28 80.39±21.89 3.224 4.283 3.415 4.218 4.156＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度比較

對兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度比較[n（%）]

2.3 培訓(xùn)前后兩組評判性思維能力問卷得分比較

培訓(xùn)前，對照組評判性思維能力問卷總分為（191.64±35.84）分，試驗(yàn)組為（212.79±35.06）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.919，P＞0.05）；培訓(xùn)后，兩組評判性思維能力問卷得分均高于培訓(xùn)前，試驗(yàn)組問卷總分及各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 培訓(xùn)后兩組評判性思維能力問卷得分比較（±s）

t P尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力評判性思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分維度 試驗(yàn)組40.33±7.27 43.60±4.81 36.60±4.27 38.00±2.48 34.53±7.83 36.93±7.73 45.73±7.33 285.74±18.55對照組31.80±7.61 33.27±5.27 29.67±3.33 29.60±6.10 27.73±5.24 30.13±5.34 36.53±8.15 218.73±21.51-3.634-6.661-4.385-5.653-2.787-3.064-3.726-24.594＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用有助于提升護(hù)士預(yù)檢分診決策能力

目前，大多數(shù)護(hù)士依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)分診，分診結(jié)果存在不確定性和主觀性[8]，可能對患者尤其是胸痛患者造成巨大影響。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組預(yù)檢分診決策能力量表總分及各維度得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我院針對胸痛患者設(shè)計(jì)了預(yù)檢分診思維導(dǎo)圖[9]，有助于預(yù)檢護(hù)士正確、規(guī)范地預(yù)檢分診，縮短分診時(shí)間，降低患者病死率。

3.2 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用有助于提高培訓(xùn)效果

傳統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容枯燥、耗時(shí)、形式單一，影響預(yù)檢護(hù)士工作積極性，患者對醫(yī)院工作也不滿意，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。比較兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明培訓(xùn)中重視思維訓(xùn)練，有助于護(hù)士形成清晰的工作思路[10]。思維導(dǎo)圖是一種有趣的學(xué)習(xí)方法，有助于提升思維能力，改善記憶力[11]。使用思維導(dǎo)圖能有效激發(fā)護(hù)士工作積極性，拓展思維，提升自學(xué)能力，不僅提升培訓(xùn)效果，還減少了工作中的差錯(cuò)率。

3.3 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用有助于提升預(yù)檢護(hù)士評判性思維能力

護(hù)士在預(yù)檢分診時(shí)經(jīng)常需要運(yùn)用評判性思維根據(jù)條件不充足、患者含糊不清的表述甚至可能被表象遮蓋的信息進(jìn)行決策，做出正確的分診結(jié)論[12]。評判性思維是護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分，有助于護(hù)士為患者提供安全、有效的護(hù)理服務(wù)[13]。本研究中，試驗(yàn)組評判性思維能力問卷總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。評判性思維是對一些復(fù)雜護(hù)理問題進(jìn)行的有目的、有意義的判斷、反思、推理和決策過程[14]。而思維導(dǎo)圖則有助于護(hù)士在分診時(shí)抓住重點(diǎn)，把握方向，快速分診。

3.4 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用有助于提升預(yù)檢護(hù)士人文護(hù)理能力

人文護(hù)理就是以患者為中心，尊重患者，體會(huì)患者感受，鼓勵(lì)患者積極治療[15]。首先，急救過程中關(guān)注患者的基本需求，從社會(huì)、心理及生理等方面進(jìn)行人文關(guān)懷，以有效減輕胸痛患者的疼痛程度、消除患者的負(fù)面情緒，維持患者形象[16]。其次，急救過程中，護(hù)士與患者的聯(lián)系及護(hù)士與醫(yī)生的配合十分重要，結(jié)構(gòu)合理的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，較強(qiáng)的溝通能力及熟練的護(hù)理技術(shù)能夠優(yōu)化胸痛患者就診流程。思維導(dǎo)圖的應(yīng)用提升了護(hù)士人文護(hù)理能力，使預(yù)檢護(hù)士不僅在短時(shí)間內(nèi)做出判斷，而且能及時(shí)滿足患者的合理需求，提高患者滿意度；利用思維導(dǎo)圖優(yōu)化預(yù)檢分診流程，不僅能促進(jìn)護(hù)士自身發(fā)展，還能使醫(yī)護(hù)關(guān)系更加融洽，提升醫(yī)生滿意度，全面提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，思維導(dǎo)圖的運(yùn)用使胸痛患者預(yù)檢分診流程更清晰、結(jié)構(gòu)更嚴(yán)謹(jǐn)，不僅能夠幫助預(yù)檢護(hù)士理清思路，對就診患者準(zhǔn)確預(yù)檢分診，而且提升了預(yù)檢護(hù)士的決策能力，使其能迅速分診，做好搶救工作。我院參加培訓(xùn)的預(yù)檢護(hù)士反饋較好，認(rèn)為能明顯減輕胸痛患者預(yù)檢分診壓力[17]，提升自身人文修養(yǎng)，可操作性強(qiáng)，值得推廣[18]。