曹雪

（中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001）

冠心病監護病房（CCU）是集中收治危重癥患者的場所，醫護人員一旦出現認知偏差極有可能導致診斷、治療錯誤。為了提高臨床護理質量，需選擇適合的臨床教學方案[1]。傳統教學模式雖能夠向護生普及臨床專業知識，但缺乏針對性，無法提高護生學習興趣和專業能力[2]。遵循創新性、層次性、系統性原則的螺旋遞進式實踐教學模式，能夠培養護生創新意識和創新精神，提高護生綜合素質[3]，將其融入床邊教學有助于護生更快適應臨床[4]。目前，臨床上關于螺旋遞進式教學的研究較少，本文就此展開調查，分析螺旋遞進式的床邊教學在提高護生綜合能力、增強安全意識中的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析156名實習護生基本資料，年齡18～22歲，平均（20.56±1.18）歲；實習時間 4～6周，平均（5.13±0.06）周；男10人，女146人。研究時間2019年2月至2020年4月。根據班級分為觀察組和對照組（各78人），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：在校學習時間≥3年，掌握醫學基礎理論知識；理解、溝通能力正常。排除標準：基礎理論考試成績≤20分；長期請假、曠工者。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別n 年齡（歲）實習時間（周） 性別[n（%）]身高（cm）BMI（kg/m2）男 女觀察組對照組χ2/t P 78 78 20.43±1.29 20.51±1.32 0.383＞0.05 5.16±0.07 5.17±0.05 1.027＞0.05 163.49±3.71 163.52±3.49 0.052＞0.05 24.63±1.45 24.59±1.33 0.180＞0.05 6（7.69）4（5.13）72（92.31）74（94.87）0.427＞0.05

1.2 方法

對照組采用常規教學模式，教師收集CCU常見病例，介紹解決方案、護理內容及措施，每周組織一次集體培訓。

觀察組采用螺旋遞進式的床邊教學，由指定教師授課、考核及全程跟蹤評價。具體步驟如下：（1）設置實訓項目：教師與專家共同制訂教學方案，分3個學期授課，按照護理工作流程設置4個大單元綜合實訓項目（包括47個單項實訓項目），即門診、入院、住院、出院護理綜合實訓，由簡單到復雜、由單一到綜合，層層遞進、螺旋式上升。（2）教師集體備課：專職教師與實訓教師共同備課，統一實訓操作標準；綜合實訓前，教師篩選臨床典型案例，統一操作規范，結合案例設置工作任務，確定考核內容。（3）課前準備：將學生分為若干個小組，選一名組長以及兩名“小老師”，集體培訓前，單獨對“小老師”和組長進行培訓；結合CCU收治的患者情況對常見護理問題進行描述，重點介紹干預對策和相關理論知識，強調用哪些措施能夠解決當下問題，綜合考慮，盡可能使患者利益最大化。例如，長時間臥床的嚴重心功能不全患者容易出現壓瘡，但活動又會加重心臟負荷，此時教師可提問采取哪些護理措施可解決現存問題，鼓勵護生思考，對于回答正確者，給予肯定，增強護生自信心；對于可能接觸傳染病患者的護生，強調自我保護的重要性，增強護生安全意識；單項實訓前，組織學生觀看操作視頻，開放實訓室，讓護生提前練習；綜合實訓前，將典型案例發放給護生，要求護生以小組為單位討論、查閱資料、制訂解決方案。（4）課堂學習：課前，鼓勵護生介紹自學經驗，對不足之處進行補充，同時教師示范正確操作方法，組織學生練習；課后，開放實訓室，方便護生鞏固，由“小老師”和組長考核。（5）考核：考核分為3個階段，評估護生理論知識掌握情況和實踐能力，針對薄弱環節進行強化，循環往復，直至護生完全理解掌握。

1.3 觀察指標

（1）護理安全意識。（2）評判性思維特質測量表（CTDI-CV）評分：該量表包括開放性思維、封閉性思維、系統性分析3個維度，采用Likert 6級計分法，封閉性思維維度反向計分，開放性思維和系統性分析維度正向計分。量表滿分為108分，得分越高表示護生評判思維能力越強。（3）綜合能力：①課堂氛圍：包括啟發性、自主性、課堂互動性、輕松性4個維度，共20個項目，滿分80分，得分越高，表示課堂氛圍越好；②臨床思維能力：包括系統性思維、批判性思維、循證思維3個維度，共24個條目，滿分120分，得分越高，表示臨床思維能力越強；③自主學習能力：利用自主學習自評量表（SRSSDL）進行評估，滿分60分，得分越高，表示自主學習積極性和能力越強。（4）期末考試成績不合格率：成績＜50分判定為不合格，以此計算不合格率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，率的比較行χ2檢驗，得分比較行t檢驗，對于重復測量的數據，如綜合能力以及CTDI-CV評分，采用重復測量方差分析。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組護理安全意識比較

觀察組護理安全意識明顯強于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理安全意識比較[n（%）]

2.2 兩組評判性思維比較

重復測量方差分析顯示，兩組CTDI-CV評分在不同時點、交互、組間比較均有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.001）。簡單效應LSD-t成對分析比較，教學前，兩組CTDI-CV評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；教學后兩周，CTDI-CV總分和開放性思維、系統性分析維度得分較教學前有所升高，封閉性思維維度得分有所降低（P＜0.05或P＜0.001）；教學后4周，觀察組CTDI-CV總分和開放性思維、系統性分析維度得分仍高于對照組，封閉性思維維度得分仍低于對照組（P＜0.05或P＜0.001），見表3。

表3 教學前后兩組CTDI-CV得分比較（±s）

表3 教學前后兩組CTDI-CV得分比較（±s）

注：*表示與教學前比較；#表示與教學后兩周比較

維度 教學后4周開放性思維F時點教學前F交互F組間觀察組對照組1 278.811308.050143.573 t P封閉性思維觀察組對照組＜0.001 809.553＜0.001 7.529＜0.001 3.491 t P系統性分析觀察組對照組＜0.001 1 061.922＜0.05 57.260＜0.05 24.248 t P CTDI-CV總分觀察組對照組＜0.001 248.669＜0.001 90.992＜0.001 45.590 t P組別 教學后兩周25.19±1.46*22.16±1.24*13.97＜0.001 30.36±2.09*31.17±2.03*2.455＜0.05 23.63±2.46*21.49±2.53*5.356＜0.001 78.89±3.62*74.53±3.61*7.532＜0.001 20.26±1.35 20.54±1.19 1.374＞0.05 34.48±3.26 34.51±3.41 0.056＞0.05 20.13±1.56 20.29±1.49 0.655＞0.05 74.46±3.68 74.52±3.71 0.101＞0.05 27.96±2.56*#23.17±1.39*#14.522＜0.001 28.17±2.26*#29.31±2.44*#3.027＜0.05 26.71±2.62*#24.39±2.41*#5.756＜0.001 81.65±3.37*#76.29±3.41*#9.874＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組綜合能力比較

教學前，兩組綜合能力比較差異無顯著性（P＞0.05）；教學后，兩組自主學習能力、臨床思維能力、課堂氛圍維度得分均較教學前有所提高（P＜0.05），觀察組各時間段自主學習能力、臨床思維能力、課堂氛圍維度得分均高于對照組（P＜0.001），見表4。

表4 教學前后兩組綜合能力比較（±s，分）

表4 教學前后兩組綜合能力比較（±s，分）

注：*表示與教學前比較；#表示與教學后兩周比較

指標n 教學前 教學后4周F時點F交互F組間自主學習能力觀察組對照組78 78 4 342.030139.03148.375 t P臨床思維能力觀察組對照組78 78＜0.001 963.277＜0.001 95.829＜0.001 47.445 t P課堂氛圍觀察組對照組78 78＜0.001 6 161.373＜0.001 99.181＜0.001 65.690 t P組別 教學后兩周43.69±5.87*40.15±3.33*4.633＜0.001 80.41±3.44*76.59±3.27*7.108＜0.001 41.65±4.28*36.18±3.62*8.618＜0.001 32.96±2.54 32.78±2.41 0.454＞0.05 73.44±3.26 73.51±3.32 0.133＞0.05 29.69±2.23 29.71±2.45 0.053＞0.05 52.33±3.95*#46.27±2.64*#11.265＜0.001 86.16±4.58*#80.13±3.39*#9.346＜0.001 57.49±4.39*#51.25±4.46*#8.806＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組期末考試成績不合格率比較

觀察組＞70分 49人（62.82%），60～70分 20人（25.64%），50～＜60分5人（6.41%），＜50分4人，不合格率為5.13%（4/78）；對照組＞70分 21人 （26.92%），60～70分 15人（19.23%），50～＜60分24人（30.77%），＜50分18人（23.08%），不合格率為23.08%（18/78），觀察組不合格率低于對照組（χ2=10.372，P=0.001）。

3 討論

3.1 加強CCU實習教學的必要性

隨著醫院管理機制的不斷完善和護理專業的發展，CCU在現代化醫院占據越來越重要的地位[5]。CCU配備先進的醫療器械和設備，可及時對危重癥患者進行治療、搶救，因此對護理人員要求較高，不僅要具備熟練的操作技術和豐富的醫學知識，還要掌握各類精密儀器的使用方法，對病情進行正確判斷[6-7]。常規教學模式注重理論知識普及，很難調動護生學習積極性，因此，要選擇能夠激發護生學習積極性和主觀能動性的教學模式[8-9]。

3.2 螺旋遞進式的床邊教學能夠增強實習護生安全意識

螺旋遞進式教學遵循“以學生為中心”理念，借鑒國內外高校成功經驗，對教學模式進行改革，實行分階段教學，為人才培養提供良好的環境，將其融入床邊教學，能夠提高護生溝通交流能力和臨床技能水平[10]。本次研究結果顯示，觀察組有手消毒意識、有銳器處理意識、有查對意識、操作使用護具等的比例均高于對照組，說明觀察組護生安全意識更強。CCU護理環境相對危險，護理人員要懂得自我保護，具有較強的安全意識[11]。螺旋遞進式教學能夠加深護生對CCU的認識，使其學會自我保護，而床邊教學也有助于增強護生危險意識，還可以保證患者安全，減少醫療事故[12-13]。

3.3 螺旋遞進式的床邊教學能提高實習護生綜合能力，營造良好學習氛圍

調查結果顯示，實施螺旋遞進式的床邊教學后，觀察組期末考試成績不合格率降低，CTDI-CV總分升高，臨床思維能力、自主學習能力明顯增強。這是因為，一方面，螺旋遞進式教學營造了一個積極的學習氛圍，促進護生尋找真理、自我思考、積極學習，提高了護生反思能力和洞察力，增強了護生評判性思維能力；另一方面，床邊教學有助于培養護生實踐能力，調動護生主觀能動性，使護生樂學、學會、會學[14]。觀察組課堂氛圍維度評分高于對照組，說明螺旋遞進式的床邊教學能夠活躍課堂氣氛，激發護生學習積極性。這是因為以小組為單位針對典型案例分析探討，不僅能夠提高護生綜合分析能力，還可拉近彼此間的距離，營造良好的學習氛圍，提高團隊合作能力[15]。

綜上所述，螺旋遞進式的床邊教學有助于護生形成批判性思維，提高護生學習積極性和主動性，增強護生綜合能力和實踐能力，運用于CCU臨床教學效果顯著，值得推廣。