以胃癌患者加速康復為導向的醫療護理員靶向教育的實踐研究

陳劍萍，吳阿利，林艷娟，謝建明

加速康復外科（ERAS）是以降低術后并發癥的發生，促進患者快速康復為目的的，采用一系列經循證醫學證實的圍手術期優化措施，多學科協作，包括外科手術、麻醉、營養、心理、等學科，以取得最佳效果，從而減輕對患者心理和機體的損失[1]。根治性手術是胃癌患者最主要的治療方法，特別對于早期胃癌，它不僅需要外科醫師的精湛技術，也需要圍手術期的優化處理及健康指導[2]。目前ERAS開展較為成熟且運行良好，但需要專業的護理員在照護過程中協助醫護人員和患者完成ERAS的各項措施。《全國護理事業發展規劃（2016-2020年）》中將加快護理員隊伍建設、保障護理質量和安全作為拓寬護理服務領域的重要方面。我國護理員主要包括護理員（醫療護理員）、養老護理員、孤殘兒童護理員、母嬰護理員[3]。本研究對醫療護理員給予專業的ERAS護理措施培訓并將護理員所學知識運用于胃癌術后患者照護中，評價其應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取在寧波市第一醫院胃腸外科住院治療的胃癌患者，將2020年11月至2021年3月收治的50例患者設為觀察組，2020年6-10月收治的50例胃癌患者設為對照組。納入標準：（1）麻醉方式：全身麻醉下行胃癌根治術；（2）胃鏡病理活檢確診為胃癌；（3）自愿參加本研究，并簽署知情同意書；（4）無嚴重的心、肝、肺、腦疾病和代謝性疾病,且術前實驗室和影像學檢查已完善；（5）患者有專業護理員照顧。排除標準：（1）患者因各種原因術后轉ICU；（2）既往有惡性腫瘤史。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 臨床醫護人員按照《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2018版）》[4]對患者和護理員進行胃癌圍手術期加速康復相關知識宣教，協助并督促患者落實相關措施。具體措施包括入院時做好加速康復知識的宣教，告知加速康復的意義、呼吸功能鍛煉的益處、早期下床活動的好處、營養支持的必要性、禁飲禁食的要求及疼痛管理的目標。參與照護的醫療護理員均通過醫院統一的培訓內容考核上崗，培訓內容參照國家衛健委頒布的《醫療護理員培訓大綱（試行）》，包括基礎照護能力（床單位整理、患者轉運、輪椅應用、頭部清潔、口腔清潔、協助更衣、翻身、飲食照護等）、院感防護知識（手衛生、標準防護）、溝通技巧、禮儀知識、崗位職責。護理員能較好的完成生活照護，但在患者加速康復措施的完成上完全依賴于醫護人員的督促。

1.2.2 觀察組 臨床醫護人員按照對照組方法對患者和護理員進行宣教，協助并督促各項護理措施完成。參與照護的護理員除了完成醫院統一培訓內容外，需完成胃腸外科加速康復相關知識的課程，包括理論課程培訓和操作考核。理論課程由加速康復專科護士授課，共2課時，授課內容包括加速康復外科總論（加速康復的核心項目和措施）和護理員在胃癌患者圍手術期加速康復中配合。操作考核內容包括：踝泵運動、彈力襪穿戴、如何指導正確吹氣球、深呼吸和有效咳嗽、下床活動的時間步驟和活動量。所有臨床護理員考核成績均需達到90分以上認定為考核合格，未達到者給予再次培訓后考核，直至通過考核。護理員將醫務人員指導的加速康復策略，協助患者落實到實處。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者術后首次下床活動時間、首次排便時間、首次肛門排氣時間、術后住院天數、術后并發癥發生率及患者滿意度。術后并發癥主要包括：切口感染、肺部感染及胃腸道感染等。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據統計分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較行檢驗；非正態分布計量資料以（25，75）表示，組間比較行非參數Mann-Whitney檢驗；計數資料采用2檢驗或確切概率法。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復指標比較 兩組術后首次下床活動時間、首次肛門排期時間、排便時間和術后住院天數差異均有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較

2.2 兩組術后感染相關并發癥比較對照組發生肺部感染3例，切口感染1例，其他感染1例，感染發生率10.0%；觀察組發生肺部感染1例，其他感染1例，感染發生率4.0%。兩組感染發生率差異無統計學意義（=0.240）。

2.3 兩組患者滿意度比較 觀察組非常滿意34例，滿意12例，不滿意4例，滿意度92.0%；對照組非常滿意26例，滿意12例，不滿意12例，滿意度76.0%。兩組患者滿意度差異有統計學意義（2=4.762＜0.05）。

3 討論

3.1 醫療護理員參與加速康復護理措施落實中的必要性 因臨床護士忙于給患者提供專業護理，對于基礎照料無暇顧及，護理員可以在護士的指導下協助完成部分生活護理工作，以提高醫療服務質量、保障患者安全[5-6]。醫院護理員承擔著更多的崗位職責并且逐漸受到國家的重視[7]。本院自2012年開展加速康復以來，陸續的將加速康復的理念灌輸于全院各個學科領域，團隊成員間協作良好，對患者的康復帶來諸多的益處。取得成績的同時，發現目前加速康復措施落實中存在問題：（1）部分患者術前鍛煉肺功能的依從性不佳（包括吹氣球的有效性和步行的數量）；（2）術后有效咳嗽和咳痰的方式掌握不到位；（3）術后早期床上活動和下床活動的方式不正確。針對以上的問題醫護人員對患者和陪護人員多次的宣教和指導效果不理想。在外科病房術后患者照護人群中，醫療護理員占據所有照護人群的一半以上，且護理員相對穩定的固定在某一病區從事照護工作。因此，筆者將加速康復的具體措施落實的準確率投入到醫療護理員的教育上，讓醫療護理員掌握更加專科的照護技能，對患者提供全方位更精準的加速康復指導。

3.2 醫療護理員參與加速康復護理措施落實中的有效性 對于護理員現在都有一個統一的管理機構，每個科室護理員會相對固定，隨著專科工作時間的增加，專業知識與技能不斷積累，凸顯出專業性，從而更易得到患者及家屬的信任，同時也激勵了其對專業知識深度與廣度的不斷學習，從而產生良性循環，使其更易有歸屬感，強化主人翁意識[8]。本研究中，加速康復專科護士對于固定在胃腸外科工作的護理員們進行培訓和考核，并精心設計了培訓課程，逐一進行考核把關。通過考核的護理員們將各項加速康復的護理措施落實到臨床照護中，摒棄以往不正規的理念。結果顯示，培訓后的醫療護理員照護的患者在術后首次下床活動、首次肛門排氣和排便時間上均有提前（＜0.05），這顯示護理員們從真正意義上理解了加速康復的優勢和對患者康復所帶來的益處，并將加速康復的各項策略應用于臨床照護工作中，配合醫療護理工作，協助患者更快康復，打造屬于個人的照護品牌。

3.3 醫療護理員參與加速康復護理措施可提升滿意度 職業價值感是對自身從事職業的一種自我感覺態度的認知[9]，護理員的職業價值感是護理員對自己職業的認同感和獲得感[10]。醫護人員和患者家屬對醫療護理員的工作肯定使護理員們獲得職業價值感，更加樂于投身于臨床照護工作。本研究結果顯示，觀察組對醫療護理員的滿意度達92%（46/50），較對照組滿意度76%（38/50）有較大的提升，特別是評價非常滿意的占比由52%提高至68%，這說明更加專業的醫療護理員可以提升患者滿意度。患者在圍手術期護理過程中和護理員相處時間最長，特別是術后康復階段，在疼痛、活動、有效咳嗽咳痰等多方面存在較多的康復困惑，盡管醫護人員給予專業指導和宣教，但大部分家屬和患者無醫學背景，術后加速康復護理措施的執行率較差，此時護理員在加速康復護理措施落實的執行中起到至關重要的作用。本研究結果顯示，觀察組4例患者對醫療護理員的不滿意原因為：其中2例患者表示腹部脹痛明顯時，護理員仍督促患者下床活動；護理員指導患者術后吹氣球導致患者切口疼痛；患者拒絕穿彈力襪，雙方引起矛盾。分析不滿意原因為護理員溝通方式不夠委婉，未正確深入解釋加速康復措施運用對患者康復所帶來的益處，在今后的加速康復培訓課程中應加入溝通相關技巧的學習。護理員護理實踐質量除了受工作年限、是否接受過崗前培訓和收入情況的影響以外，也受到護理員職業認知的影響[11]。目前國內外對醫療護理員的工作評價體系欠缺，特別是護理員在加速康復措施執行過程中的評價。探索建立一套屬于外科病房醫療護理員的加速康復照護體系，充分發揮該角色的作用和價值是需要進一步認證和培訓的。

綜上所述，靶向培訓教育醫療護理員加速康復相關知識并通過考核，用于胃癌根治術患者的照護中，可促進患者術后胃腸道功能恢復，縮短術后住院天數，提升患者滿意度。在今后的工作中，建立一套基于循證的護理員培訓方案并應用在今后工作中，進而完善醫療護理員的培訓體系，更好的服務臨床患者。