基于信息化的記憶認知任務訓練干預在血液透析并發認知功能障礙患者中的應用研究

王冠男，盛芝仁，董靜，陳雙琴

目前，全球約有350萬患者接受維持性血液透析（MHD）治療，因并發高血壓、糖尿病、高脂血癥及心血管疾病等多種并發癥而易引起認知功能障礙[1]。研究顯示，認知功能障礙發生率在MHD患者中高達87.3%，其中有37.3%為重度認知損害[2]。我國研究報道，MHD患者認知功能障礙的發病率為33.6%[3]。MHD相關認知障礙發生后雖可采取藥物治療，但藥物不良反應較多且認知恢復長期療效尚未完全明確，故臨床應用非藥物且早期干預手段對延緩癡呆的發生、發展至關重要[4]。信息化的記憶認知任務訓練（N-back）是一種新型的認知功能訓練模式，已被證實能有效改善認知障礙患者認知功能，改善生活質量等[5]。本研究擬探討基于信息化的N-back干預在MHD并發認知障礙患者中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年11月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的行MHD治療并發認知障礙患者80例，納入標準：（1）MHD≥3個月，且每周規律透析3次；（2）無精神疾病，病情穩定且神志清楚；（3）患者了解本研究目的，有一定理解能力和表達能力，且愿意使用平板電腦操作；（4）存在輕度以上但未達癡呆程度的認知障礙患者[6]，即受教育年限≥7年，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分≤26分；受教育年限1～6年，MoCA評分≤20分；未受教育者，MoCA評分≤14分；（5）研究獲得患者及家屬均知情同意，獲得寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會審核批準（KY2020PJ1116）。排除標準：（1）認知障礙出現在MHD治療后，并排除其他原因所致者；（2）聽力、語言溝通障礙且無法配合完成問卷者；（3）合并嚴重并發癥或病情突然變化者；（4）服用可能影響認知功能的藥物者。脫落標準：研究過程中因病情變化等原因中途退出研究者；轉院、出院者。中止標準：生命體征異常或拒絕干預者。

采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。研究過程中脫落4例，3例轉院，1例因病情變化住院治療，最終完成研究76例，觀察組和對照組各38例。觀察組男20例，女18例；年齡（53.7±10.4）歲；受教育年限≥7年12例，＜7年26例；腎臟病類型為糖尿病腎病14例，高血壓腎病14例，其他10例；并發癥≤1種28例，＞1種10例。對照組男20例，女18例；年齡（53.3±11.6）歲；受教育年限≥7年10例，＜7年28例；腎臟病類型為糖尿病腎病16例，高血壓腎病15例，其他7例；并發癥≤1種29例，＞1種9例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組予MHD常規護理：保持透析室光線、溫度和濕度適宜，予常規心理護理和健康教育，如安慰患者緩解其緊張不安的情緒，指導患者健康飲食等宣教。

觀察組在對照組基礎上加3個月的基于信息化N-back訓練干預管理（系統獲得計算機軟件著作權，編號：軟著登字第7612805號；登記號：2021SR089 0179）：在透析治療時研究者使用平板指導納入患者進行N-back訓練，2次/周，30 min/次。考慮部分患者在透析治療時易發生血壓下降[7]，研究者決定訓練時間在透析治療開始后60 min，共2種類型，一種是計算類型：第2題的計算是以第1題的計算結果為基礎，第3題的答案是根據第2題的計算結果來計算；另一種是游戲類型：第1幅圖片上顯示2個三角形，3個正方形，1個圓形按規律排列；第2幅圖片是1個三角形，3個正方體，3個圓形按規律排列；在第2幅圖片出現后，患者根據提示需要輸入第1幅圖片三角形或正方形或圓形數目，第3幅圖片出現后，按要求輸入第2幅幾何圖形數量，以此類推。此項訓練的應用程序有flash和step模式，在flash模式下，待計數的數字或圖形會顯示幾秒，然后立即消失。在step模式中，患者可按自己的速度計算數字后按下按鈕繼續下一個任務。

本研究根據患者意愿與能力讓其選擇合適的訓練類型和模式，干預訓練堅持循序漸進，由簡至難的原則，比如連續3次完成指定內容者，系統自予以紅花獎勵，并逐漸增加難度；未完成相關訓練者需反復訓練，完成后方可晉級。該干預管理系統自動顯示訓練類型、難度及時間等。待結束訓練后，系統自動評分，另外醫護人員及后臺管理員對系統功能的數據支持管理及功能維護等。

本研究邀請1名心理治療師、1名血液透析主任醫師和2名血液透析專科護士、2名神經內科主任醫師及1名康復科主任醫師，共7名專家對認知訓練方案進行焦點小組論證，就干預方案的內容、科學性及可行性等進行討論后形成最終干預方案。

1.3 評價方法 采用MoCA[8]及簡易精神狀態評價量表（MMSE）評分[9]分別于干預前、干預1個月和3個月對兩組患者的認知量表評估，并在干預結束后對研究對象進行訪談。

其中采用半結構化深度訪談法收集資料，通過文獻查閱及專家咨詢，形成初步訪談提綱，對2名訪談對象預訪談后形成正式訪談提綱，具體內容如下：您在基于信息化的N-back訓練之后有什么感受？您對該訓練有什么看法？您在訓練過程中有何不適或者顧慮？您的建議是什么？您是否愿意繼續參加下個階段或類似的訓練？訪談時間30～60 min。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MoCA及MMSE評分比較 干預前，兩組MoCA及MMSE評分差異均無統計學意義（均＞0.05）；干預1及3個月后，觀察組MoCA及MMSE評分均較對照組高（均＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后MoCA及MMSE評分比較 分

2.2 質性訪談結果 觀察組36位受訪者反饋訓練后大腦有不同程度的疲倦，很容易進入睡眠狀態且感覺透析時間過得很快；27例（75%）反饋此項訓練有趣；30例（83.3%）反饋此項訓練難度一般，不過越到后期難度越大；8例（22.2%）反饋訓練時情緒緊張，擔心血壓不穩定；32例（88.8%）表示反應力和記憶力都有提高，愿意繼續參加后期類似訓練。

3 討論

目前對MHD患者的護理多側重常規透析治療操作以維持生命，罕見信息化認知功能干預和管理的研究報道。基于信息化的N-back訓練是一種提升大腦表征能力的干預方法，主要通過重復練習某項或多項具有較高任務來實現記憶訓練，在回憶過程中刺激Broadman視覺皮層對信息進行接收處理，促進視皮質和胼胝體通路的纖維連接進而推動認知記憶的發展，現已逐漸應用于癡呆癥、腦卒中患者認知康復領域[10]，但對于MHD患者認知功能訓練的相關研究較少，且與傳統認知干預方式相比，此項干預對訓練者及患者的要求低，患者僅需簡單掌握規則并且干預措施是與治療同時進行，研究對象無需在非透析日到醫院就診。另外，本研究因添加觸、視、聽等信息化技術和認知訓練的趣味性，能吸引患者注意力，使其更容易接受，因此，基本實現了堅持3個月且無中途退出現象，取得了良好效果。本研究結果顯示，干預1及3個月后，觀察組MoCA及MMSE評分均較對照組高（均＜0.05）。說明干預訓練能改善觀察組的認知功能。此外，根據質性訪談結果，很多患者反應游戲似的訓練有趣，能緩解透析時的枯燥感和緊張感，訓練時處于舒緩愉悅的狀態，每次通過關卡后，系統的“小紅花”和語音“您真棒”等鼓勵都等提升自我價值感。研究顯示，積極情緒在一定程度上能協助患者認知功能的康復。小部分患者反饋訓練時容易繃緊神經，擔心是否會影響血壓等生命體征。有文獻報道，在開始血液透析和接近治療結束這個時間段中，全腦血流量顯著下降了10%～15%，可能會出現血壓和腦血流量下降以及疲勞感增加等不良反應[11]。因此干預訓練在透析治療開始1 h后進行，在此時間段行N-back認知訓練是安全有效的。大部分患者反饋“最近腦子反應靈活了”、“記性變好了”等，愿意繼續參加此項或類似訓練，這在一定程度上說明此項干預訓練的良好效果。