尺骨冠狀突骨折塊滑車關節角度加權比值與治療方案選擇的關系

吳鴻寶，陳劍明，倪寧，肖靖祎，徐丁，汪帥伊，劉觀燚

肘關節由骨性結構、周圍韌帶組織及關節囊結構組成，其中骨結構包括橈骨頭、肱小頭、肱滑車、尺骨冠狀突及尺骨鷹嘴，上述骨構成肱橈關節、肱尺關節及尺橈上關節等結構[1-3]。O’Driscoll等[4]提出了一種基于裂紋位置和尺寸的廣泛分類系統，該系統將冠狀突骨折分為冠尖骨折、前內側冠狀突骨折和基底冠狀突骨折。許多解剖學研究都強調尺骨冠狀突，并提出各自的手術入路選擇及其依據[5-6]，但針對尺骨冠狀突骨折的影像學臨床分析文獻仍較少。本研究擬對分別行手術治療和保守治療的尺骨冠狀突骨折患者隨訪肘關節CT平掃＋三維重建，分析尺骨冠狀突骨折塊滑車關節角度加權比值（Z值）與治療方案選擇的關系。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年1月寧波市第六醫院收治的尺骨冠狀突骨折患者50例，納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）具有完整清晰的尺骨冠狀突骨折CT資料；（3）研究獲得寧波市第六醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標準：（1）合并肘關節關節炎者；（2）存在肘關節畸形者。

50例患者中男27例，女23例；年齡23～73歲，平均（51.4±1.7）歲；采用Regan-Morrey分型[7]，I型31例，II型16例，III型3例。根據治療方法的不同分為手術組及保守組。保守組27例，其中男17例，女10例；年齡23～73歲，平均（50.0±13.2）歲；左肘17例，右肘10例；Ⅰ型20例，Ⅱ型7例。手術組23例，其中男10例，女13例；年齡30～71歲，平均（53.1±11.2）歲；左肘13例，右肘10例；Ⅰ型11例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。兩組年齡、性別比及Regan-Morrey分型差異均無統計學意義（均＞0.05）。

1.2 方法 手術組患者均由創傷骨科副主任醫師以上職稱者完成手術，術后復查肘關節正、側位X線片。兩組患者均在保守治療或術后定期來院復查，并行肘關節CT平掃+三維重建。

參考既往學者研究方法[8-10]，采用圖像歸檔和通信系統（PACS影像系統），予容積再現法（VR）和多平面重建法（MPR）行三維和二維CT重建，并在三維醫學影像處理軟件上重建復位游離骨片。于復位后三維模型上經過鷹嘴尖、尺骨冠狀突及鷹嘴滑車關節中央嵴三點確定的平面作為冠狀突測量平面[9]，在矢狀位MPR圖像上，以滑車關節為圓心，在圓弧上遠尺骨前緣皮質連線的垂直距離即為冠狀突滑車關節角，同時測量滑車關節角（圖1）。為了避免影像學圖像測量偏倚，由2名具有3年以上影像學系統CT診斷經驗的觀察員獨立測量冠狀突及游離骨折塊的高度及角度，精度分別為0.1 mm和0.1°；每個測量者在間隔14 d后再次測量，并將結果取平均值。

圖1 冠狀突骨折重建復位矢狀面測量示意圖

1.3 療效評估 末次隨訪時采用美國特種外科醫院全肘關節評分系統（HSS）[11]評估療效，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，60～69分為差，＜60分為失敗。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 23.0軟件分析，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；對HSS評分與Z值行線性回歸分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，治療后3、6及12個月均復查，末次隨訪時保守組HSS評分81～98分，平均（93.20±3.84）分；手術組HSS評分為78～95分，平均（89.85±3.92）分；兩組差異有統計學意義（=3.46＜0.05）。

圖2 手術組Z值與HSS評分點狀分布圖

3 討論

圖3 保守組Z值與HSS評分點狀分布圖

尺骨冠狀突是肘關節的主要穩定結構之一，在其骨折后肘關節失去了其完整性，可能導致不穩定及創傷后骨關節炎。尺骨冠狀突骨折與關節囊、副韌帶、尺肱關節和近端尺橈關節的密切關系解釋了其很少單獨發生的原因。人們認識到冠狀突內不同骨折線的骨折模式（O’Driscoll分型[4]）與不同的伴發骨組織和軟組織破壞有關。對這些骨折類型的選擇及評估，對于患者治療方案的選擇并獲得滿意的功能結果至關重要。冠狀突不同部位的骨折類型、損傷機制和治療原則均有所不同[4，7]。尺骨冠狀突骨折的治療方案應根據患者自身的身體狀況和骨折情況（冠狀突骨折塊的大小和位移、韌帶損傷等骨結構損傷）選擇[5]。目前，冠狀突骨折合并橈骨頭骨折和肘關節脫位稱為肘關節恐怖三聯征，手術指征比較明確[12-13]。然而，對于單純尺骨冠狀突骨折合并肘關節脫位的治療方案仍存在爭議。有學者提出以X線片上尺骨冠狀突骨折塊高度與整個冠突高度的比例為參考指標，當＞50%時進行手術治療，＜50%時進行保守治療是可行的[4-5，13]。部分學者認為冠狀突骨折行保守治療常因長期固定，康復鍛煉缺乏等導致肘關節僵硬、異位骨化等并發癥。大部分冠狀突骨折患者應首選手術治療，以改善預后，減少活動限制的時間，同時減少并發癥發生率。

肘關節評分標準包括HSS、Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）及肘關節Broberg&Morrey功能評分等，各有其臨床意義，但優勢各不相同。HSS評分側重患者的主觀感受及術后療效，相比于后兩者的醫生客觀評分，前者更注重患者的預后恢復[11]。HSS評分的評估內容包括癥狀，功能，伸屈范圍，肌力等，結合臨床醫師的經驗診治可以更好的反應患者治療情況，符合臨床要求。本研究結果顯示，保守治療時，冠狀突骨折患者Z值＞17.88%患者通常無法獲得滿意預后；手術治療時，冠狀突骨折患者Z值＜34.12%患者可獲得滿意預后。

肘關節恐怖三聯征通常是由高能創傷引起的，由于涉及多個解剖部位，其治療較為復雜。Regan-Morrey根據骨折線的位置將尺冠狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。骨折線高度的分類雖然簡單，但缺乏患者的個體化。HSS評分與影像學的聯合使用可以為是治療方案的選擇提供依據。