肝膽特異性MRI增強聯合CT門靜脈成像在預測肝靜脈壓力梯度中的價值

梁修振，李烽，嚴洪軍，董海波，孫勤學

門靜脈高壓（PHT）是各種原因引起的門靜脈壓力系統升高的一組臨床綜合征，是引起肝硬化發生嚴重并發癥及死亡的重要原因之一，其原因是肝內血管阻力增強及門靜脈血流量增大[1]，臨床主要表現為腹水、食管胃靜脈曲張（GOV）、食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）和肝性腦病等，其中食管胃靜脈曲張破裂出血病死率高[2-3]，是最常見的消化系統急癥之一。EVB的治療目的包括一級預防（預防首次EVB）及二級預防（預防再次EVB）。肝靜脈壓力梯度（HVPG）是目前測量門靜脈壓力變化的“金標準”[4]。但HVPG是一種有創性檢查，需要良好的介入團隊，耗時且不經濟，難以反復操作，具有一定的并發癥，使其應用受到限制，因此，探索無創、簡單且測量準確的方法具有重要的臨床價值。多層螺旋CT門靜脈成像（MSCTPV）技術可以清晰、完整地顯示門靜脈，對評價門靜脈高壓程度具有十分重要的價值。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）是一種肝細胞特異性MR對比劑，研究證明其能反映肝臟的功能，不同肝功能分級中HVPG不同[5-7]。關于Gd-EOB-DTPA增強MR聯合CT門靜脈成像用于肝靜脈壓力梯度的研究較少，本研究通過測量門靜脈、脾靜脈管徑、肝脾體積及其比值、Gd-EOB-DTPA增強MRI肝臟肝膽期相對強化程度（RE），探討其預測HVPG的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年4月至2021年8月在寧波市醫療中心李惠利醫院住院的36例患者，男26例，女10例；平均年齡（56±10）歲；乙肝后肝硬化20例，丙肝后肝硬化3例，酒精性肝硬化5例，膽汁性肝硬化1例，不明原因肝硬化7例。納入標準：（1）臨床已確診肝硬化患者；（2）行CT及肝膽特異性MRI增強檢查，在1周內完成HPVG測量。排除標準：（1）肝臟彌漫占位性病變；（2）有肝臟、脾臟或膽道手術史患者；（3）門靜脈栓塞、膽道梗阻患者或門靜脈海綿狀變性者。本研究經醫院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 HVPG測量 由介入科醫師采用標準化流程進行測壓。根據公式計算HVPG，HVPG=肝靜脈楔壓（WHVP）－肝靜脈自壓壓（FHVP），HVPG值取多次測量的平均值[單位：mmHg（注1 mmHg≈0.133 kPa）]。根據肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[8]，將所有患者按照HPVG＞12 mmHg及HVPG≤12 mmHg分為易出血及不易出血兩組，

1.2.2 CT掃描方法 采用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描，掃描前患者均行呼吸訓練，在吸氣末屏氣掃描。參數設置：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1.25 mm。所有患者檢查前需禁食8 h，掃描前口服500～1 000 ml清水以充盈胃腸道，全部患者均在平掃基礎上，使用高壓注射器經手背靜脈以3.0 ml/s的流速注入總量約100 ml（1.5～2 ml/kg）的碘海醇對比劑，進行肝動脈期（20～30 s）、門靜脈期（50～60 s）及平衡期（120～180 s）三期動態增強掃描。掃描范圍自膈頂上3 cm至髂嵴水平。

1.2.3 MRI掃描方法 采用美國GE Discovery 750超導型磁共振成像系統，使用腹部8通道相控陣線圈，聯合使用專用呼吸門控技術行上腹部平掃及增強掃描。患者檢查前禁食8 h，行仰臥位掃描，掃描范圍包括膈頂至肝下緣。MRI平掃參數包括LAVA序列T1WI、PROPELLER序列T2WI、DWI（b值=800mm2/s）。采用肝膽特異性MRI對比劑_Gd-EOBDTPA（商品名為普美顯，拜耳醫藥保健有限公司），采用高壓注射器經肘前靜脈以1 ml/s的流率注射0.025 mmol/kg，注射完成后以相同流速注射20 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗導管。注射對比劑后延遲10和20 min行肝膽期掃描。LAVA序列T1WI的參數：TR 4.2 ms，TE 2.0 ms，帶寬（BW）：558 Hz/pixel，FA 12.0°。FOV 38 cm，層厚5.2 mm，掃描層數72層。PROPELLER序列T2WI的參數：TR 9474 ms，TE 72 ms，帶寬（BW）：195，FA 110°。FOV 38 cm，層厚7 mm，層間距1 mm，掃描層數25層。

1.3 圖像分析 由兩名腹部專業放射醫師在不知患者臨床資料情況下，分別在工作站進行數據測量，兩位醫師測量數據取平均值，如對數據有分歧，則由另一名主任醫師再次測量，并達成統一意見。CT測量標準如下：采用最大密度投影（MIP）重建顯示門靜脈及其分支，并測量門靜脈主干（PV）、脾靜脈（SV）管徑，其中門靜脈測量部位取門靜脈中點測量，脾靜脈測量部位為距門靜脈主干約1.5 cm處，如圖1。肝脾體積采用手工勾畫逐層疊加法進行測量。MRI測量標準如下：于肝門附近任意選取偽影小的層面，避開血管、膽管及占位，在肝左外葉、左內葉、右前葉及右后葉各取一個感興趣?。≧OI），ROI為圓形，面積約100 mm2，盡量確保不同時期ROI大小及位置恒定，取平均值代表肝實質信號強度（SI），如圖2。參照文獻[9]的計算方法，肝臟RE的計算公式為：RE=SI1/SI0，其中SI1為增強后不同時期肝實質的SI，SI0為平掃時肝實質的SI。

圖1 MIP重建門靜脈及其分支圖

圖2 在肝膽期時期，于肝門附近任意選取偽影小的層面，避開血管、膽管及占位，在肝左外葉、左內葉、右前葉及右后葉各取一個ROI，ROI為圓形，面積約100 mm2

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，相關性分析采用Pearson相關性分析，≥0.7為高度相關，0.5≤＜0.7為中度相關，＜0.5為低度相關。兩組數據比較采用 檢驗，并采用多因素Logistic回歸建立聯合診斷模型，繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（）＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 相關影像參數與HVPG的相關性 門靜脈、脾靜脈管徑值分別為（16.5±3.8）mm和（14.5±3.7）mm。肝脾體積及其比值分別為（1268±458）cm3、1（021±476）cm3及1.26±0.57。RE10 min及RE20 min值分別為1.62±0.29和1.80±0.42。HVPG值為（13.06±2.97）mmHg。延 遲10 min-RE10min及延遲20 minRE20min與HVPG呈中度負相關（均＜0.05）；門靜脈管徑及脾臟體積與HVPG呈中度正相關（均＜0.05）；肝臟體積/脾臟體積與HVPG呈高度負相關（均＜0.05）；肝臟體積、脾靜脈管徑與HVPG無相關性（均＞0.05）。見表1。

表1 各參數與HVPG的相關性分析

2.2 CTPV聯合Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷門靜脈高壓效能分析 易出血及不易出血組脾臟體積、肝臟體積/脾臟體積、門靜脈、RE10 min及RE20 min差異均有統計學意義（均＜0.05），見表2。脾體積、肝臟體積/脾臟體積、門靜脈管徑、RE10 min及RE20 min、聯合診斷模型（RE20min與肝臟體積/脾臟體積）預測易出血（HVPG＞12 mmHg）的值分別為0.826、0.791、0.848、0.759、0.721及0.880。見表3。

表2 兩組各參數比較

表3 各參數預測易出血（HVPG＞12 mmHg）的診斷效能

3 討論

門靜脈高壓是肝硬化最常見的并發癥，目前臨床常用HPVG代替門靜脈壓力[10]，大量研究顯示HPVG可直接預測患者發生食管胃靜脈曲張、破裂出血及預后，并對預防再次EVB、選擇治療方式及評價預后有著積極的意義[11-12]，但因測量方法相對復雜及具有侵入性，國內尚未廣泛應用。本研究分析比較肝膽特異性增強MRI肝膽期RE值、CTPV中測量的門靜脈系統各管徑值、肝脾體積及其比值與HVPG的相關性，旨在尋求無創性預測門靜脈壓力的影像評估指標。

本研究結果顯示注射Gd-EOBDTPA對比劑10、20 min后RE10 min、RE20 min與HVPG均呈中度負相關，但RE20 min相關性較RE10 min稍高，提示RE20 min診斷效能較RE10 min稍高。這主要因為釓塞酸二鈉作為肝臟特異性對比劑，肝細胞會對其持續性攝取，并且20 min到達高峰[13]。本研究結果還顯示門靜脈管徑與門靜脈壓力梯度呈正相關，但脾靜脈管徑與HVPG無明顯相關性。筆者認為這可能是由于中晚期肝硬化患者脾靜脈走形迂曲且變異性較大，較易造成靜脈血滯留所致。肝臟體積與脾臟體積比值與HVPG呈明顯負相關，脾臟體積與HVPG呈中度正相關，這主要與本研究收集病例以中晚期肝硬化為主，且隨著肝硬化進展持續的脾臟淤血造成脾臟進行性腫大有關。本研究結果顯示肝臟體積與HVPG無相關性，與部分學者認為肝臟體積無法反映門靜脈壓力程度的觀點相仿[14]。筆者認為這與病程進展程度及病因不同有關，如酒精性肝硬化患者因大量脂肪沉積，早期肝臟腫脹反而使體積增加，但隨著肝纖維化加重和肝細胞死亡，肝臟體積還是會逐漸變小。綜上可知肝膽期相對強化程度、門靜脈管徑及肝臟與脾臟體積比值能較好反映HVPG。當HVPG＞12 mmHg時，肝硬化患者靜脈食管胃靜脈曲張破裂出血的風險明顯增加[15]。本研究結果顯示RE20 min與肝臟/脾臟體積聯合診斷模型值均高于單一參數值，這說明肝膽特異性MRI增強掃描聯合CTPV診斷效能最高。

綜上所述，肝膽特異性增強MRI聯合CTPV可間接預測門靜脈壓力，RE20min與肝臟/脾臟體積聯合診斷模型具有較高的診斷效能，可有效預測食管胃靜脈曲張破裂出血，因此在門靜脈高壓的無創診斷中有一定價值。