肺內淋巴瘤及肺浸潤性黏液腺癌的CT鑒別診斷

王浩強

淋巴瘤是常見惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），也可局限于某一部位，當累及肺部時稱為肺淋巴瘤。HL肺受累的發生率為11.6%～12.0%，NHL肺受累的發生率為3.7%～4.0%[1]。有報道顯示，通過放化療和靶向治療，淋巴瘤預后很好[2]。而肺浸潤性黏液腺癌（PIMA）是由于支氣管上的細胞或組織發生了癌變，從而出現的低級別肺惡性腫瘤，是肺腺癌的罕見組織學亞型，僅占肺浸潤型腺癌的2%～5%[3]。這兩者疾病由于發病隱匿，癥狀、體征缺乏特異性，易誤診，從而錯過最佳治療時期，并增加病死率。因此早期及時發現和正確診斷，并給予針對性臨床治療意義重大[4]。本研究回顧性收集肺內淋巴瘤及PIMA患者的臨床及影像資料，分析其CT鑒別診斷特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年6月浙江省麗水市人民醫院收治的經病理學證實的39例肺內淋巴瘤（肺內淋巴瘤組）和60例PIMA（PIMA組）患者的臨床資料。肺內淋巴瘤組男20例，女19例；平均年齡（60.3±7.3）歲。PIMA組男35例，女25例；平均年齡（59.0±7.2）歲。納入標準：（1）入組前未進行放化療治療；（2）年齡40～80歲；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）器質性疾病；（2）圖像質量不佳。所有患者為訓練集，并采用隨機抽樣法抽取驗證集患者41例，其中肺內淋巴瘤組16例，PIMA組25例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者行胸部平掃檢查，仰臥位，雙手上舉，屏氣掃描，掃描范圍：從胸廓入口至肺底。掃描參數：東芝AquilionONE 320層CT：管電壓120kV，管電流80mAs，矩陣512×512，FOV為320mm×320mm，層厚、層間距均為5 mm。西門子Scope 16層CT：管電壓120 kV，管電流150 mAs，FOV為240 mm×240 mm，層厚、層間距均為5 mm。

1.2.2 圖像分割及紋理特征提取 將DICOM圖像導入ITK-SNAP，對肺窗病灶逐層手動勾畫感興趣區（ROI），并融合成三維容積感興趣區（VOI）后導入AK軟件提取出紋理特征。

1.2.3 影像特征評估 由兩位影像科醫生閱片，觀察病變形態、密度及有無空泡征、空洞、空氣支氣管征、管腔擴張、狹窄或截斷及胸腔積液、胸膜轉移及淋巴結腫大。

1.3 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗；采用多因素Logistic回歸構建CT影像學特征模型，采用ROC曲線評價該模型對肺內淋巴瘤與PIMA的鑒別效能＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 訓練集、驗證集肺內淋巴瘤與PIMA的CT征象比較 訓練集中肺內淋巴瘤組與PIMA組空氣支氣管征、支氣管擴張及胸腔積液差異均有統計學意義（均＜0.05）；驗證集中兩組空氣支氣管征及支氣管擴張差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1～2。

表1 訓練集肺內淋巴瘤與PIMA的CT征象比較 例（%）

2.2 多因素Logistic回歸分析 空氣支氣管征、支氣管擴張及胸腔積液是肺內淋巴瘤的危險因素（均＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 以空氣支氣管征、支氣管擴張及胸腔積液構建影像學模型，診斷訓練集肺內淋巴瘤與PIMA的敏感度為85.00%，特異度為77.00%，為0.86；驗證集的敏感度為80.00%，特異度為82.00%，為0.82。見表4。

表4 ROC曲線分析

3 討論

肺內淋巴瘤是發于肺內淋巴組織的惡性淋巴瘤，多屬惰性腫瘤，發展緩慢，預后較好。PIMA呈多肺葉及兩肺浸潤，預后不佳，因此準確鑒別兩者對臨床制定治療措施和改善患者預后及生存率至關重要[5-6]。臨床常采用CT和病理診斷鑒別肺內淋巴瘤和PIMA，但CT鑒別主觀性較強，且準確性依賴于醫生的知識及經驗，加上CT圖上特異性不足可降低鑒別的準確性[7]。病理診斷為“金標準”，但具有一定的創傷性，且存在操作風險，腫瘤具有異質性，病理切片可能無法完全代表腫瘤的性質。此外，穿刺活檢部位有限，部分患者不耐受手術病灶的切除，無法獲得病理結果[8]。隨著影像技術的發展，影像組學作為新技術受到臨床關注，其提取了感興趣的興趣特征，并進行處理，然后構建模型來預測疾病，具有無創、定量及可重復等優勢，與影像學特征結合后可提供腫瘤生物學特征及微環境變化，在診斷和療效評估中具有重要作用[9-10]。

表2 驗證集中肺內淋巴瘤與PIMA的CT征象比較 例（%）

本研究結果顯示訓練集和驗證集中肺內淋巴瘤組和PIMA組均存在空氣支氣管征、支氣管擴張及胸腔積液，這提示兩組均表現為充氣支氣管征，且支氣管可不同程度擴張，存在胸腔積液，與吳琦等[11]研究結果相符。但筆者認為其病理有所區別：肺內淋巴瘤沿原結構生長，故表現為充氣支氣管征，當淋巴瘤細胞破壞支氣管時，可破壞肺實質，使肺泡壁塌陷，并牽拉纖維組織，致支氣管擴張；此外淋巴瘤可壓迫淋巴管，引起淋巴液滲出，造成胸腔積液的現象。而PIMA的腫瘤細胞緊貼肺泡壁或支氣管壁生長而不侵犯支氣管壁，可見空氣支氣管征；同時由于黏液分泌增多，氣道壁纖維化，支氣管及周圍肺組織瘢痕形成，逐漸發展為支氣管擴張，而癌細胞可侵犯胸膜導致胸膜滲透性增加，產生胸腔積液[12]。本研究發現訓練集中肺內淋巴瘤組空氣支氣管征、支氣管擴張及胸腔積液發生率高于PIMA組，驗證集中肺內淋巴瘤組空氣支氣管征、支氣管擴張發生率高于PIMA組（均＜0.05）。這提示空氣支氣管征、支氣管擴張及胸腔積液可鑒別診斷肺內淋巴瘤和PIMA。多因素回歸分析顯示空氣支氣管征、支氣管擴張及胸腔積液是肺內淋巴瘤的危險因素，且本研以空氣支氣管征、支氣管擴張及胸腔積液作為構建影像學特征模型，該模型診斷訓練集肺內淋巴瘤、PIMA敏感度為85.00%，特異度為77.00%，為0.86；驗證集的敏感度為80.00%，特異度為82.00%為0.82，進一步證實了影像學特征模型對肺內淋巴瘤與PIMA具有較好的鑒別效能。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，且收集臨床資料較少，未加入臨床病史及腫瘤標記物，可能對結果存在一定影響，下一步將進行多中心、大樣本的前瞻性研究，以提高術前診斷的準確性，更好地發揮CT的診斷價值。