維持性血液透析患者心血管事件發生情況及其影響因素分析

斯兆斌，李宇晴，洪祖敏

終末期腎病（ESRD）患者維持性血液透析（MHD）是最有效的治療手段之一[1]，但同時患者并發癥發生率也非常高，以心血管事件（CVE）最為常見[2]。CVE對患者的生活質量造成嚴重影響，如果病情進一步發展，甚至可導致患者死亡。研究表明，CVE是導致MHD患者猝死發生的最主要原因[3]。本研究擬探討MHD患者CVE的發生情況及其影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年12月杭州市富陽區中醫院收治的行MHD治療的ESRD患者，納入標準：（1）符合《臨床診療指南腎臟病學分冊》[4]制訂的ESRD診斷標準及MHD治療標準；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）惡性腫瘤、感染性疾病、接受過心胸外科手術等患者；（2）存在精神、智力及認知障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，研究通過杭州市富陽區中醫院醫學倫理委員會審核批準，研究對象均需簽署知情同意書。

1.2 方法 研究對象均行常規、規律性碳酸鹽透析。選擇4008B型的透析機及其配備的透析液及透析管等進行，透析用水為反滲水，透析液流量控制為500 ml/min，血流量控制為120～260 ml/min，透析時間4～4.5 h/次，頻率3次/周，月齡≥3個月。用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3 觀察指標（1）CVE發生情況，包括心律失常、心絞痛、心肌梗死及急性冠狀動脈綜合征等。（2）可能相關影響因素指標。①一般情況，包括年齡、性別、身高、體質量指數（BMI，＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常，≥24.0 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖）、吸煙史、心血管疾病家族史、心臟基礎病變、透析前合并癥（高血壓、糖尿病及高脂血癥）及營養狀況（術前采用營養風險篩查量表（NRS2002）評估[5]，＜3分表示營養處于正常狀態，≥3分則認為存在營養風險問題）；②透析前實驗室檢查結果，包括血鉀、血鈣、血磷、血鈉及血紅蛋白；③透析相關指標，包括透析月齡、血流量及超濾率等。

1.4 統計方法 采用SPSS 26.0軟件分析，計量資料符合正態分布的采用均數±標準差表示，采用t檢驗或方差分析；不符合正態分布的采用M（P25，P75）來表示，采用秩和檢驗。計數資料采用2檢驗，有序多分類資料采用秩和檢驗。采用Logistic回歸法分析影響因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 納入患者154例，其中男89例，女65例；年齡20～87歲，平均（54.3±9.2）歲。MHD治療期間發生CVE 67例（43.51%），其中心律失常38例，心絞痛21例，急性冠狀動脈綜合征8例。

2.2 影響因素分析 將154例MHD患者分為CVE組（67例）和非CVE組（87例）。結果顯示，年齡、BMI、吸煙史、心血管病家族史、透析前合并高血壓、透析前合并高脂血癥、營養風險率、血鉀、血鈣、貧血、透析月齡及透析超濾率均是MHD患者發生CVE的影響因素（均＜0.05）。見表1。

表1 MHD患者發生CVE的影響因素

2.3 獨立影響因素分析 結果顯示，年齡、超重或肥胖、合并高血壓、透析前血鉀水平、貧血、透析月齡及超濾率均是MHD患者CVE發生的獨立影響因素（均＜0.05），見表2。

表2 MHD患者發生CVE的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前ESRD最有效的治療措施是腎移植，但由于供體稀缺，國內外仍以透析治療為主，其中多數為MHD。MHD是ESRD患者腎臟替代治療的主要方法，通過清除患者體內多余的水分和代謝廢物，可以有效改善其生存質量和生存時間[5]。MHD患者的病死率很高，其最主要的原因是心血管并發癥，約占54%[6]。

本研究經調查發現，MHD患者治療期間發生CVE67例（43.51%），其中心律失常38例，心絞痛21例，心急性冠狀動脈綜合征8例，這與劉金瑞等[7]的研究結果基本相符。本研究進一步說明了CVE是MHD治療過程中常見的并發癥，其中以心律失常、心絞痛及急性冠狀動脈綜合征等較為常見。發生原因除了有心臟基礎病變本身之外，主要與貧血、電解質紊亂、酸堿平衡紊亂、心功能不全及藥物使用等有關，其中以血鉀、鎂和鈣的異常所致心律失常較為多見[8]。MHD患者CVE的發生與許多因素有關，本研究結果顯示，年齡、超重或肥胖、合并高血壓、透析前血鉀水平、貧血、透析月齡及超濾率均是MHD患者CVE發生的獨立影響因素（均＜0.05）。

高齡、超重或肥胖、高血壓、貧血及電解質紊亂作為多種心腦血管疾病等慢性病的影響因素，其對MHD患者CVE發生的影響是顯而易見的，有著許多共同的病理生理機制。隨著年齡增長，患者的心肌收縮功能、心臟傳導功能以及供血系統均呈退行性病變，心臟代償能力下降，對血容量的突然改變耐受能力差，更易誘導CVE的發生。透析前高血壓的一個重要原因是水鈉潴留[9]。ESRD患者的透析前高血壓狀態會加重心臟負荷，引起左心室重塑，造成心肌肥厚和擴大，進而導致左心室順應性降低、舒縮功能異常以及冠脈病變等，最終增加各種CVE的發生概率[10]。此外，患者體內鉀、鎂、鈣等電解質處于紊亂狀態時，會降低心肌細胞應激性，影響心臟的傳導功能，進而誘發傳導阻滯及心律失常[11]。營養不良和貧血則可加重透析期間的心肌缺血，反射性刺激交感神經興奮，增加心率及左心室室壁張力，導致心肌重塑，異位起搏點自律性增高[12]。研究結果顯示，血紅蛋白每下降5g/L，心肌缺血發生率增加3～6倍，左心室肥厚的危險性增加32%[13]。貧血通常還導致組織缺血缺氧，心排血量代償性增加，也是導致CVE的重要原因之一[14]。

透析月齡和超濾率也是導致MHD患者CVE發生的主要影響因素。隨著病程的延長，患者腎臟功能障礙持續性加重，進而導致水鈉滯留和各種代謝障礙，加重心臟負荷，造成心血管病變；隨著透析時間的延長，患者心肌病變程度持續性加重，從而導致心臟結構發生異常改變。超濾率過高，患者在透析過程中的脫水量過快過多，引起血壓異常變化，從而導致冠狀動脈灌注量不足，因此應科學合理地估算透析超濾率[7]。

綜上所述，年齡、超重或肥胖、合并高血壓、透析前血鉀水平、貧血、透析月齡及超濾率均是MHD患者CVE發生的獨立影響因素，臨床應該有針對性進行干預，以降低MHD患者CVE的發病率。