腦卒中住院患者營養風險的相關危險因素分析及預測模型構建

吳友紅，章學媛，王益麗

營養風險即為使患者出現不良臨床結局風險的潛在或現有的與營養有關的因素[1-2]。研究發現，腦卒中后患者由于意識障礙、吞咽困難導致攝入不足，合并感染導致患者消耗增加，胃腸道紊亂引起吸收及消化障礙等，均易使患者發生營養風險或營養不良[3-4]。營養不良可降低腦卒中患者自身免疫力，加重病情，誘發多種并發癥，延長患者住院時間[5-6]。因此，篩查腦卒中住院患者營養風險因素，為營養支持及營養評估提供依據，有利于提高患者預后。但目前分析腦卒中住院患者營養風險危險因素的相關研究相對較少。本研究使用歐洲營養風險篩查工具NRS2002進行篩查，分析腦卒中住院患者營養風險發生的危險因素，并在此基礎上構建預測模型，以期為臨床早期評估、干預腦卒中住院患者營養風險提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2021年6月于浙江省麗水市中心醫院住院治療的腦卒中患者312例。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（2018）[7]中腦卒中相關診斷標準；（2）生命體征穩定且生活自理評分在60分及以下；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞8分、運動功能評分在80分及以下；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）腦卒中前已存在營養不良；（2）重癥肌無力病史；（3）顱腦外傷及手術史、精神疾病；（4）由其他疾病引起的運動感覺功能障礙。本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法 使用歐洲營養風險篩查工具NRS2002篩查患者的營養風險[8]，包括年齡、營養受損評分（近期進食、體質量及體質量指數變化）及疾病營養需要程度評分。當NRS2002總評分達3分及以上時即提示患者存在營養風險。由統一培訓的醫護人員調查、收集患者NHISS評分（包括13項內容，0～3分為輕度卒中，4～15分為中度，15分及以上為重度）、既往病史（心臟病、腦卒中、糖尿病、高血壓）、手術病史、人口社會學資料（包括飲酒史、吸煙史、職業、年齡、性別、病程等）、自我活動能力、家庭護理及吞咽功能等資料。

1.3 統計方法 采用SPSS 25.0軟件統計分析數據，計數資料采用2檢驗；單因素分析后進行多因素Logistic回歸分析；使用R軟件構建腦卒中住院患者發生營養風險的預測模型，再評估該模型的預測能力（ROC曲線下面積及H-L擬合度曲線），以臨床決策曲線（DCA）證實其臨床應用價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養風險發生情況312例腦卒中住院患者中，76例存在營養風險，占24.36%，記為風險組；236例無營養風險患者為正常組。

2.2 單因素分析 年齡、飲食不規律、吞咽障礙、NHISS評分、家庭護理、自我活動能力及職業為影響腦卒中住院患者營養風險的因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 影響腦卒中住院患者營養風險發生的單因素分析 例（%）

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結果中有統計學意義的因素納入，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、NHISS評分≥15分、自我活動能力較差及家庭護理較差為影響腦卒中住院患者營養風險發生的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 腦卒中住院患者營養風險發生的多因素Logistic回歸分析

2.4預測模型的構建及評估 將多因素Logistic回歸分析結果納入模型，構建預測模型。見圖1。以ROC曲線下面積（AUC）評估列線圖預測模型的區分度，結果顯示AUC為0.906，敏感性、特異性分別為86.8%、83.9%，見圖2。繪制H-L擬合度檢驗該模型的預測價值，校準曲線與實際曲線一致性較好，見圖3。

圖1 腦卒中住院患者營養風險發生的預測模型

圖2 評估預測模型價值的ROC曲線

圖3 列線圖模型的校準曲線

2.5 列線圖模型的臨床應用 繪制列線圖模型的DCA曲線，橫坐標為閾值概率，縱坐標為凈收益，曲線表示模型的凈收益，表示閾值概率在0.8～0.625，表示該模型具有臨床應用價值。見圖4。

圖4 列線圖模型的臨床DCA曲線

3 討論

腦卒中具有高致殘率、高死亡率的特點，嚴重影響患者生命安全及身體健康[9-10]。目前，腦卒中已成為我國成年人的第一位殘疾原因，也是首位死亡原因[11]。研究顯示，缺血性腦卒中患者常伴有中樞神經（不同程度）功能缺損，可由血栓引發神經內分泌紊亂，進而產生消化功能紊亂、進食困難、感染等情況，使機體消耗加重，增加營養不良發生風險[12-13]。宋君等[10]研究顯示，腦卒中住院患者營養風險的發生率為50.48%。本研究76例存在營養風險，占24.36%，明顯較低，與文獻[14-15]報道的28.10%、23%接近。

本研究結果顯示，年齡、飲食不規律、吞咽障礙、NHISS評分、家庭護理、自我活動能力及職業為腦卒中住院患者發生營養風險的危險因素（均P＜0.05），與飲酒史、吸煙史、性別、病程、糖尿病病史、高血壓病史、心臟病病史及手術病史無關；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、NHISS評分≥15分、自我活動能力較差及家庭護理較差為腦卒中住院患者發生營養風險發生的獨立危險因素（均P＜0.05），與以往研究結果一致[14]。分析其原因，主要是因為年齡較大患者機體器官各項生理功能減退，機體免疫力下降、胃腸道消化功能減弱、睡眠不足、口腔黏膜病變及營養吸收障礙等影響，使患者出現食量降低、進食困難及食欲降低等，進而增加營養不良的發生風險。同時，高齡患者活動量減少，多伴有關節腫痛、活動障礙，機體需求熱量降低，攝入熱量減少，進而導致患者出現營養不良。NHISS評分較高時提示患者神經功能較差，患者多伴有認知功能障礙、感覺異常、咀嚼肌癱瘓、吞咽功能障礙及肢體活動障礙等癥狀，降低患者食欲、減弱自主攝食能力及造成進食困難，嚴重者還可引發拒絕進食情況及進食行為異常等，進而增加營養風險發生。自我護理及家庭護理為促進腦卒中患者恢復功能、延長生存時間的重要措施，自我護理及家庭護理能力較差時患者康復鍛煉難以得到有效支持，可導致患者營養吸收降低，繼而引起營養風險。

根據多因素Logistic回歸分析結果構建列線圖模型，以ROC曲線下面積及擬合優度曲線評估模型的預測價值，均提示其預測價值較高。進一步以DCA曲線預測模型的臨床應用價值，提示其在0.8～0.625范圍內均可有效應用。但是本研究還存在局限性，可能存在其他潛在影響腦卒中營養風險發生的變量，未將其納入模型中進行分析；同時本研究為回顧性、單中心研究，可能會影響結果偏倚；未進行外部驗證，不能明確其外部適應性。

綜上所述，年齡≥60歲、NHISS評分≥15分、自我活動能力較差及家庭護理較差為腦卒中住院患者發生營養風險發生的獨立危險因素，由上述因素所構建的列線圖模型預測價值及臨床應用價值較高，可用于臨床早期篩選、干預腦卒中營養風險的發生。