腦卒中后殘疾的危險因素預測模型研究

吳素平，劉小敏，吳月瑛，季美芬，陳飛揚

腦卒中好發于40歲以上人群，成為我國第一位死亡原因，具有發病率高、死亡率高及殘疾率高等特點[1]。腦卒中存活者約70%存在不同程度殘疾，重度殘疾占比＞40%[2]。世衛組織預測2020年腦卒中將成為全球致殘的第二大原因，其不可逆性特征及不良預后會引發患者精神疾病，增加卒中復發風險，給患者家庭及社會帶來沉重經濟負擔[3]。文獻報道指出影響腦卒中殘疾的因素有社會人口學、疾病臨床因素及心里社會因素等[4]。何宇迪等[5]指出腦卒中后殘疾的影響因素涉及生物學因素、心理及行為等方面。本研究探究腦卒中后殘疾的危險因素，建立危險因素預測模型并評估其預測價值，為合理康復方案的制定提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省麗水市各社區2019年1月至2021年6月166例腦卒中患者的臨床資料。納入標準：病歷臨床資料完整；符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，且為首發腦卒中；年齡＞30歲；病程長于3個月。排除標準：合并非腦卒中所致身體殘疾，其他嚴重疾病；存在認知功能障礙無法正常溝通交流；合并嚴重精神疾病；其他影響患者肢體運動功能的疾病（如心功能障礙、骨折或關節炎、截肢等）；全身性疾?。缓喜⒏腥拘约膊』蚱渌蔽Ｖ匕Y。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 應用統一編制的篩查表收集患者病歷資料，篩查過程由經過嚴格培訓的心內科或神經內科的醫護人員及慢性病防控中心專業人員完成。篩查內容包含患者性別（男、女）、年齡（≥60歲、＜60歲）、腦卒中類型（缺血性、出血性）、吸煙史（每天吸卷煙1支以上，連續或累計6個月）、飲酒史（＞5年，男性飲酒量每天＞40 g、女性飲酒量每天達20 g或2周內有大量飲酒史）、婚姻狀況（已婚、未婚或喪偶）、缺乏運動（每天運動時間短于30 min，每周運動時間少于5次）、高血壓[收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒 張壓≥90 mmHg]、糖尿?。崭寡恰?.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）、肥胖（體質量指數≥28.0kg/m2）、有無復發（復發是指腦卒中首發24 h后出現新的神經功能損傷，損傷持續時間超過24 h）、發病時腦卒中神經功能缺損[美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）[6]評估患者神經功能缺損情況，評分0～42分，≤1分為無神經功能缺損，2～4分輕度神經功能缺損，5～15分為中度神經功能缺損，16～20分為中重度神經功能缺損，＞20分為重度神經功能缺損]、急性期治療手段（溶栓及血管內治療）。

1.2.2 腦卒中后殘疾判斷方法 應用改良Barthel指數量表（MBI）[7]評估，總評分≥95分提示無殘疾，日常生活可自理；60～94分為輕度殘疾，生活基本自理；40～60分為中度殘疾，生活需幫助；20～40分為重度殘疾，生活需較大幫助；＜20分為完全殘疾，生活完全依賴。

1.3 分析指標（1）影響腦卒中后殘疾的單因素分析；（2）影響腦卒中后殘疾的多因素分析；（3）構建腦卒中后殘疾的危險因素模型。

1.4 統計方法 采用SPSS 24.0統計學軟件包處理研究數據，擬滿足正態分布及方差齊性，計量數據采用均數±標準差描述，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數數據采用例數（%）表示，組間比較采用2檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響腦卒中后殘疾的單因素分析腦卒中患者中并發殘疾112例，占67.47%。殘疾組年齡≥60歲、缺乏運動、高血壓、合并糖尿病、肥胖、復發、接受康復治療時間＜3個月、發病時腦卒中神經功能缺損為中重度和重度占比明顯高于無殘疾組（均P＜0.05），見表1。

表1 影響腦卒中后殘疾的單因素分析 例（%）

2.2 影響腦卒中后殘疾的多因素分析以腦卒中后患者是否發生殘疾為應變量（是=1、否=0），以上述單因素分析中有明顯差異指標為自變量進行賦值（年齡：≥60歲=1、＜60歲=0；缺乏運動：是=1、否=0；高血壓：是=1、否=0；合并糖尿?。菏?1、否=0；肥胖：是=1、否=0；復發：有=1、無=0；接受康復治療時間：＜3個月=1、≥3個月=0；發病時腦卒中神經功能缺損程度：中重度和重度=1、其他分類=0），經Logistic回歸分析提示年齡≥60歲、缺乏運動、合并糖尿病、肥胖、復發、接受康復治療時間＜3個月、發病時腦卒中神經功能缺損程度為中重度及以上是腦卒中后殘疾的影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響腦卒中后殘疾的二元Logistic回歸分析

2.3 腦卒中后殘疾的危險因素Logistic模型構建 根據Logistic回歸分析結果構建腦卒中后殘疾的的預測模型，預測模型公式=20.297－0.627×年齡－0.449×缺乏運動－0.582×合并糖尿?。?.513×肥胖－0.496×復發－0.511×接受康復治療時間－0.497×發病時腦卒中神經功能缺損程度，經Hosmer-Lemeshow檢驗2=3.069，P＞0.05，結果顯示預測模型診斷殘疾的AUC為0.794，以0.617為聯合診斷的截斷值，其診斷腦卒中后殘疾的敏感性、特異性分別為84.2%、71.4%，見圖1。

圖1 腦卒中后殘疾的危險因素預測模型ROC曲線

3 討論

《中國心血管報告2018》顯示我國腦卒中人數高達1 300萬，每年約100萬人死于腦卒中，高致殘率是造成患者預后不良及死亡的重要原因之一[8]。本研究結果顯示，本組患者年齡多高于60歲，多為小學文化水平，58.43%患者已婚，與此前報道的腦卒中患者基本特征類似[9]。本研究腦卒中后殘疾發生率為67.47%，與文獻報道腦卒中幸存者約70%存在不同程度功能障礙吻合[10]。另有文獻報道成都主城區社區腦卒中患者殘疾率為38.18%[11]，遠低于本次研究結果，考慮本次研究對象主要來源醫院，也可能是因本次納入的腦卒中患者病情正處于急性發作期，致殘率會明顯增高。

本研究發現年齡≥60歲、缺乏運動、合并糖尿病、高血壓、肥胖、復發、接受康復治療時間＜3個月、發病時腦卒中神經功能缺損程度為中重度和重度腦卒中患者殘疾發生風險更高（均P＜0.05）。年齡≥60歲腦卒中患者殘疾發生率更高，隨年齡增加，患者身體機能明顯下降，機體運動功能明顯降低；缺乏康復訓練觀念，社會交往活動明顯減少，易合并多種并發癥，這也是高齡腦卒中患者殘疾風險更高的主要原因。肥胖患者是腦卒中后殘疾的高危群體。龐艷敏等[12]研究發現缺乏運動是腦卒中復發的可疑因素。本研究結果也證實缺乏運動、康復訓練時間較短是腦卒中后殘疾的影響因素，這說明康復運動在腦卒中患者預后改善中發揮一定作用。文獻證實早期康復鍛煉可最大程度降低腦卒中患者殘疾率[13]。腦卒中患者因擔心摔倒、受傷或卒中復發，多拒絕運動，殘疾風險高，通過適度康復訓練可降低腦卒中患者殘疾發生風險。高血糖影響心腦血管疾病患者預后早已達共識，合并糖尿病腦卒中患者一旦血糖控制不佳，會引起腦組織損害[14]，致患者殘疾率增高。腦卒中復發是加重患者原有神經功能損害及腦損害的重要原因，腦卒中復發患者卒中后殘疾風險高[15]。發病時腦卒中神經功能缺損程度是腦卒中后殘疾的高危因素。這提示臨床上需重視對腦卒中血糖監測和復發的預防，及時評估患者神經功能缺損情況，及時有效預防卒中后殘疾發生風險。此外，本研究結果發現上述危險因素構建的模型預測腦卒中后殘疾的曲線下面積為0.794，對腦卒中后殘疾預測價值高，依據風險預測模型對腦卒中后殘疾發生風險的早期評估及預防有一定指導意義。

總之，危險因素模型的建立為腦卒中后殘疾風險的評估提供數據參考，為腦卒中后殘疾的防治指明了方向。但本研究為單中心回顧性分析、樣本量少，數據同質性及異質性尚存疑，還需進一步完善研究。