反向性銀屑病1 例

郭 萍，楊云友

（云南省文山州皮膚病防治所，云南 文山 663900）

1 臨床資料

患者，女，17 歲。雙側(cè)腋窩紅斑，丘疹，伴癢4月。患者4 月前無明顯誘因于雙側(cè)腋窩皮膚出現(xiàn)少量不規(guī)則紅斑，其上可見少量米粒至黃豆大小的丘疹，伴陣發(fā)性明顯瘙癢，皮損搔抓后逐漸增厚形成斑塊，表面粗糙，覆有少許脫屑，可見少量滲液溢出，皮損對稱分布，院外診斷“濕疹”給予抗組胺藥物及外擦激素后好轉(zhuǎn)不明顯。為明確診斷，來我所就診入院。既往體鍵，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病。父母非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者。查體：一般情況可，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。專科情況：雙側(cè)腋窩皮膚見斑塊，其上可見少量粟粒至黃豆大小的丘疹，少量滲液溢出，上覆少量脫屑，皮損處潮濕，皮損對稱分布（圖1）。實驗室檢查：過敏原檢查示：戶塵螨、貓毛皮屑、雞蛋白、貝、腰果均回示陽性。尿分析示：正常。腹部+泌尿系彩超示：盆腔少量積液。傳染性疾病篩查示：HIV（-）、HBsAg（-）、TP（-）、RPR（-）、HCV（-）。血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、凝血四項、降鈣素原、血沉、腎功、肝功、血糖、補血脂、體三項、免疫三項等檢查回示正常。病理表現(xiàn)：表皮角化過度，角化不全，顆粒層減少或消失，灶狀見海綿狀微膿腫。棘層肥厚，細(xì)胞間水腫，皮突規(guī)則下延。真皮乳頭上頂，乳頭水腫，毛細(xì)血管擴張充血。真皮淺、中層血管周圍少量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞及稀疏嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（圖2 ～圖4）。病理診斷：反向銀屑病。

2 討論

反向銀屑病又稱間擦銀屑病或屈側(cè)銀屑病，是銀屑病的一種特殊表現(xiàn)類型，在中國人群中發(fā)病率占銀屑病的3.2%～7%。同尋常型銀屑病相比，其發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)均存在差異：在發(fā)病部位上，主要累及腹股溝、外陰、腋窩、乳房下褶、臀及其他褶皺部位，又稱褶皺部或屈側(cè)銀屑病[1]。外生殖器部位單獨被累及的幾率較低，常與其他部位一起被累及。在發(fā)病機制上，皮損中CD161+表達(dá)量明顯下降，與微生物定植相關(guān)；在臨床表現(xiàn)上，皮損呈境界清楚的紅斑，其上覆少量鱗屑或無鱗屑，炎癥更明顯，同形反應(yīng)更敏感；由于患部潮濕多汗及經(jīng)常摩擦，皮損表面濕潤而呈濕疹樣變化。臨床上常誤診為股癬，接觸性皮炎，家族性慢性良性天皰瘡，脂溢性皮炎等。臨床上明確反向銀屑病主要靠病理組織學(xué)檢查，表現(xiàn)為表皮角化過度化或角化不全，棘層肥厚，細(xì)胞間水腫，顆粒層減少或消失，真皮乳頭毛細(xì)血管擴張、迂曲、充血，延伸至乳頭頂部，皮突下延。真皮乳頭上頂，乳頭水腫可見微膿瘍，則可明確診斷。

在治療上，局限性反向銀屑病以局部治療為主，重癥或伴發(fā)其他類型銀屑病需系統(tǒng)治療。一般治療：反向銀肩病主要發(fā)生在體表褶皺部位，該部位溫暖、潮濕、透氣性差，應(yīng)保持局部干爽、減少摩擦。生殖器、肛周部位的銀屑病，應(yīng)注意局部清潔衛(wèi)生。該部位皮膚薄嫩，與尋常型銀屑病相比，在藥物選擇和使用劑量上存在較大差異。糖皮質(zhì)激素首選低一中效糖皮質(zhì)激素軟膏，在維持治療階段選用抗炎強度更低的糖皮質(zhì)激素軟膏。并逐漸改藥物（如維生素D3衍生物或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑），長期維持治療階段選用維生素D3衍生物（卡泊三醇、他卡西醇）。潤膚劑：局部使用潤膚劑。如凡士林、甘油、礦物油等能滋潤皮膚，增強皮膚屏障功能。角質(zhì)促成劑：常用藥物包括2%～5%的煤焦油。3%的水楊酸，能促進(jìn)表皮角質(zhì)層正常化，收縮血管、減輕炎性滲出和炎性浸潤，以上藥物可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用、以減少激素的用量及不良反應(yīng)。維A 酸類：該類藥物是尋常型銀屑病的首選藥物，但對于反向銀銷病患者、往往由于局部刺激反應(yīng)較重，需與潤膚劑或中效糖皮質(zhì)激素聯(lián)用以減少局部刺激反應(yīng)，輔以物理治療，重癥或伴有其他類型銀屑病時以系統(tǒng)治療為主，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維甲酸、氨苯碩、生物制劑等。針對具體的個體，其治療要因人而異[2]。

圖2 （HE4×10）表皮角化過度角化不全，棘層肥厚，細(xì)胞間水腫皮突下延。真皮乳頭上頂，乳頭水腫。

圖3 （HE10× 10）顆粒層減少 或消失，灶狀棘層上部海綿狀微膿腫。

圖4 （HE10×10）真皮乳頭毛細(xì)血管擴張、迂曲、充血，延伸至乳頭頂部。