基于Caprini風險評估的快速康復外科對胸腔鏡肺癌切除術后患者圍手術期高凝狀態及靜脈血栓栓塞癥的預防作用

林 玲，呂 靜

(四川省德陽市人民醫院心胸外科，四川 德陽 618000)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是目前臨床外科手術患者中最常見的并發癥之一，肺栓塞、深靜脈血栓最為多見，具有較高發病率和漏診率，危害性大，一定程度上增加了患者術后死亡率[1,2]。相關研究顯示[3]，肺癌患者術后發生VTE的概率在4%～10%，遠高于其他外科手術。Caprini VTE 風險評估模型作為預防VTE的關鍵工具，已經被廣泛用在各個外科專業中[4,5]。快速康復外科的重點內容是針對降低患者術后應激反應程度，加快康復速度，將其用于肺癌術后患者，旨在提升術后恢復效果[6]。但在臨床診治過程中，發現單純應用快速康復外科對肺癌術后患者進行干預，對改善患者圍手術期凝血功能效果欠佳，因此筆者擬通過使用Caprini風險評估，根據結果對患者進行分級干預，分析基于Caprini風險評估的快速康復外科在肺癌手術患者中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2021年1月我院收治的156例胸腔鏡肺癌切除術后患者。納入標準：①術后經病理確診肺腫瘤未發生轉移；②未合并重要臟器疾病；③年齡18歲及以上；④患者及家屬均知情同意本研究。排除標準：①術前存在凝血功能障礙；②術前確診存在VTE；③因其他疾病正在應用抗凝藥；④伴其他惡性腫瘤；⑤無法進行正常溝通交流者。采用隨機數字表法分為研究組和對照組各78例，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準[(編號2020015(倫理)]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均接受本科室同一組醫生執行的胸腔鏡肺癌切除術治療。對照組給予快速康復外科干預，內容包括針對性的健康教育，給予呼吸運動鍛煉、下肢運動以及踝泵運動指導，鼓勵患者多喝水。研究組采用Caprini風險評估量表對患者VTE發生風險進行評估，根據Caprini風險評估所得分級，制定快速康復外科干預方案，VTE評估結果為低危及高危患者的干預方案同對照組，高危與極高危患者則接受本科室制定的針對性的干預方案：①增加原有的健康教育次數，通過印象的加深，提高患者及家屬的依從性及重視程度，年齡超過60歲患者，對下肢進行彩超檢查，觀察評估血管情況，術中注意對雙下肢的保溫措施；②應用膝下型梯度彈力襪，將下肢抬高，促進靜脈血液回心，術后密切關注患者的下肢情況，每天對雙側下肢周徑進行測量；③術后常規抗凝治療；④家屬對其四肢進行按摩，5 分鐘/次，3次/天，方向為遠端至近端，并且擠壓腓腸肌，幫助患者練習雙側足外翻與內翻動作，30次/分鐘，進行屈、伸、內翻、外翻動作，10次/分鐘；⑤患者自行主動練習挪動肢體，適當進行活動，必要時可借助器械支持，總之避免長時間臥床；⑥便秘的預防，對于沒有嘔吐和其他不適的患者，術后6 h即給予少量飲水，可預防性使用開塞露，避免腹壓升高；⑦嚴密觀察術后VTE的各項生化指標與臨床癥狀。

1.3 觀察指標①比較兩組術前及術后7 d血液學指標，包括血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)以及D-二聚體(D-Dimer)水平。于清晨空腹狀態下檢測；②比較兩組胸腔引流量、胸管留置及住院時間，胸腔引流管拔管指證：24 h引流量不高于100 ml[7]；③比較VTE發生率、血栓最大寬度；④建立隨訪機制，對發生VTE患者預后情況進行跟蹤評估。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Hb及凝血功能比較兩組術前及術后7 d的Hb水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組術后7 d PLT、APTT、D-Dimer均高于術前，TT均低于術前，研究組術后7 d PLT、APTT、D-Dimer、TT均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Hb及凝血功能比較

2.2 兩組胸腔引流量及胸管留置、住院時間比較研究組胸腔引流量及胸管留置時間均低于對照組，住院時間少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組胸腔引流量及胸管留置、住院時間比較

2.3 兩組VTE發生率及血栓最大寬度比較研究組VTE發生率及血栓最大寬度均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VTE發生率及血栓最大寬度比較

2.4 隨訪結果兩組隨訪率均為100.00%，隨訪時間(36.59±5.16)天。對發生VTE患者進行抗凝治療，出院前血栓消失5例，出院后1月內血栓消失5例，出院后2月內血栓消失2例，1例出院后186天血栓消失。

3 討論

對于肺癌的治療，胸腔鏡手術雖然有著微創與安全的明顯優勢，但是仍然避免不了對血管壁造成損傷，也為術后血栓的發生埋下隱患。在一定條件下，患者機體會處在高凝狀態，如較高的血脂水平、高齡、合并糖尿病或心功能不全等疾病，使體內血液黏度明顯升高[8]。關于外科手術后VTE的防治的重要性，在國際上已經得到廣泛認可，且已制定和出版了防治指南，但是國內外科臨床上還未進行規范化的運用[9,10]。另一方面，事實上胸外科中肺癌術后患者發生可疑的因VTE而猝死的情況，但是相關醫護人員也并未意識到肺癌外科手術圍手術期VTE防治的重要性，即使給予了防治措施，也缺乏規范性，且多數是針對高危病例進行干預[11,12]。分析原因，在于目前針對VTE的大多數的研究以及預測和評分量表都是根據國外的非胸外科的患者及內科患者，并且多數的研究缺乏充足的證據，多為回顧性分析，導致了肺癌方面的外科醫生缺乏對患者圍手術期VTE防治重要性的認識。快速康復外科理念強調加強圍手術期的干預，促進患者康復減少住院時間，提高術后安全性，是一種重視價格/效果比的臨床圍手術期干預模式，且具有理想的效果[13]。

本研究在應用Caprini風險評估后，對胸腔鏡肺癌切除術后患者術后發生VTE的風險進行分級，根據分級結果，進行針對性的個體化康復干預后表明：給予不同模式干預患者術后7 d 各項凝血指標均較本組治療前明顯改善，其中研究組優于對照組，并且研究組VTE發生率、血栓最大寬度均低于對照組。Caprini風險評估量表的應用，將不同患者預防重點、需求準確區分，有效預防VTE的發生。中危風險患者在接受最基本的常規干預的同時，增加術后按摩，可以有效防治血栓形成。通過呼吸訓練，幫助患者及時排痰，降低肺循環阻力[14,15]。此外，早期活動對于促進下肢血流狀態以及全身的血液循環狀態均有積極作用，抑制凝血因子的激活，減少VTE的發生[16,17]。通過多學科合作，給予支持，在相同的成本投入中，產生更好的預防VTE的效果。

本研究局限性：①研究樣本量有限，使研究結論可能存在一定偏倚；②對凝血功能指標的檢測時間點相對較少，若條件允許，可增加多個檢測時間點，更加全面動態地觀察患者凝血指標變化情況，從而評估針對性的快速康復外科干預的效果。綜上所述，基于Caprini風險評估的快速康復外科對胸腔鏡肺癌切除術后患者圍手術期凝血功能改善具有重要意義，降低了VTE的發生，適合在臨床推廣應用。