頭顱CT血管成像評(píng)估缺血性卒中側(cè)支循環(huán)對(duì)腦灌注狀態(tài)的影響

黃 菊，蔣 銳，杜飛舟，李建浩，關(guān) 靜，楊 婭，陳 婭，李 果

(中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，四川 成都 610083)

缺血性卒中的發(fā)生主要為腦血管的狹窄或閉塞，但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的影響可受多種因素影響，如患者身體狀態(tài)、腦缺血程度等，但側(cè)支循環(huán)是影響神經(jīng)功能的最為重要的因素[1,2]。目前認(rèn)為，即便是腦血管主干閉塞，若側(cè)支循環(huán)及時(shí)開(kāi)放僅可表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)梗死或腔隙性梗死，若側(cè)支循環(huán)建立不良則有可能表現(xiàn)為大面積腦梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[3,4]。數(shù)字減影血管造影(DSA)能允許醫(yī)師較為直觀的觀察病灶情況及側(cè)支循環(huán)，但該檢查方式對(duì)局部血流灌注等情況觀察價(jià)值有限，臨床應(yīng)用受限。CT血管成像(CTA)可采用平掃及增強(qiáng)方式進(jìn)行腦血管部位的掃描以供醫(yī)師觀察，現(xiàn)有的圖像后處理技術(shù)顯著提升圖像質(zhì)量，也可允許醫(yī)師在三維條件下進(jìn)行病灶血管的觀察，腦CT灌注成像也能在腦卒中早期評(píng)估腦灌注狀態(tài)，對(duì)于評(píng)估腦組織存活情況有較好的應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究采用CTA方法開(kāi)展對(duì)側(cè)支循環(huán)建立情況的評(píng)估及腦灌注狀態(tài)的評(píng)價(jià)，并分析兩者的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年2月至2021年5月我院收治的130例缺血性卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，男女不限；符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；CTA檢查時(shí)間為入院后，且CTA影像學(xué)資料清楚完整可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：有檢查禁忌證者；有較為嚴(yán)重的代謝性疾病。研究相關(guān)資料采集及研究?jī)?nèi)容獲得患者或家屬同意。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法檢查方法：SOMATOM Definition CT機(jī)；先進(jìn)行平掃，明確是否有腦部出血或腦部腫瘤，隨后進(jìn)行CT灌注成像，掃描層面為基底節(jié)層面。圖像處理：①灌注圖像處理：將灌注圖像傳輸至工作站，獲取腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、峰值時(shí)間(TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)的彩色灌注圖像，計(jì)算CBF、CBV、TTP、MTT的均值，計(jì)算患側(cè)及健側(cè)CBF、CBV、TTP、MTT比值(rCBF、rCBV、rTTP、rMTT)。②CT圖像處理：采用4D-Vascula獲取4D-CTA圖像及原始圖像，對(duì)4D-CTA圖像進(jìn)行任意平面的重建。采用ASITN/SIR循環(huán)評(píng)分[7]對(duì)軟腦膜血管進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為0～4分，將0～2分定義為側(cè)支循環(huán)不良，3～4分定義為側(cè)支循環(huán)良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用受試者特征工作曲線(xiàn)及曲線(xiàn)下面積(AUC)分析腦灌注參數(shù)評(píng)估側(cè)支循環(huán)的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)情況分析所有受試者均獲得可供分析的4D-CTA圖像，28例平掃未發(fā)現(xiàn)明顯異常，102例患者可見(jiàn)明顯病灶；進(jìn)行頭頸部多時(shí)相CTA成像，130例患者均可觀察存在一側(cè)腦血管狹窄甚至閉塞；58例側(cè)支循環(huán)建立不良，其余良好。其中評(píng)分為1分20例，2分38例，3分48例，4分24例。

2.2 缺血性卒中患者典型病例分析患者,男，70歲；平掃及增強(qiáng)掃描圖像(圖1a～d)顯示腦部點(diǎn)片狀稍低密度影，左側(cè)稍明顯，考慮腦缺血、梗塞在可能；頭顱CTA(圖1e)顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段及以遠(yuǎn)分支未見(jiàn)顯影，僅見(jiàn)數(shù)支側(cè)枝小血管顯影，提示M1-2分界區(qū)閉塞可能；右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管壁毛糙、管腔稍狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4～7段粥樣硬化改變，管壁不光整管腔局部稍狹窄；腦灌注成像(圖1f)顯示左側(cè)額頂顳葉大片扇形稍低灌注區(qū)，TTP、MTT示灌注時(shí)間延長(zhǎng)，考慮急性梗塞灶可能。

圖1 典型病例影像學(xué)圖像 a:CT平掃;b:增強(qiáng)后血管減影;c:增強(qiáng)后動(dòng)脈期;d:增強(qiáng)后靜脈期;e:三維重建圖;f:腦灌注成像圖

2.3 不同側(cè)支循環(huán)建立情況患者病灶側(cè)與健側(cè)腦灌注參數(shù)比較良好組病灶側(cè)CBF低于健側(cè)，MTT、TTP高于健側(cè)(P<0.05)，病灶側(cè)及健側(cè)CBV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不良組病灶側(cè)CBV、CBF低于健側(cè)，MTT及TTP高于健側(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同側(cè)支循環(huán)建立情況患者病灶側(cè)與健側(cè)腦灌注參數(shù)比較

2.4 不同側(cè)支循環(huán)建立情況患者腦灌注參數(shù)比較

側(cè)支循環(huán)不良組rCBV、rCBF顯著低于側(cè)支循環(huán)良好組，rTTP高于側(cè)支循環(huán)良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同側(cè)支循環(huán)建立患者腦灌注參數(shù)比較

2.5 腦灌注參數(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)建立的評(píng)估價(jià)值分析

rCBV、rCBF、rTTP評(píng)估側(cè)支循環(huán)建立的AUC為0.677、0.615、0.790。見(jiàn)表3、圖2。

表3 腦灌注參數(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)建立的評(píng)估價(jià)值分析

3 討論

研究表明，腦梗死面積、大小與狹窄程度不一定呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，相同部位、相同狹窄程度的患者可能有明顯不同的預(yù)后及神經(jīng)功能，其原因?yàn)槟X血管自身調(diào)節(jié)能力及側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況在其中發(fā)揮重要作用[8]。在血管狹窄或堵塞后，各級(jí)側(cè)支循環(huán)可隨之開(kāi)放或建立并以此改善腦組織缺血狀態(tài)從而避免嚴(yán)重腦損傷的發(fā)生，評(píng)估腦缺血后這一變化可為病情評(píng)估及臨床診療提供參考。頭顱CTA有快速成像、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病或身體較弱的患者也能較好的進(jìn)行檢查，對(duì)患者機(jī)體無(wú)明顯創(chuàng)傷。當(dāng)前已由單一的形態(tài)學(xué)診斷逐漸發(fā)展為形態(tài)學(xué)及功能影像學(xué)相結(jié)合的技術(shù)，不僅可為腦血管閉塞情況的評(píng)估提供有效信息，也可明確缺血后腦灌注情況，為明確局部腦損傷程度提供更多功能上的信息[9]。本研究結(jié)果顯示，所有患者在CTA下均可尋找到責(zé)任病灶，可較好觀察局部血管栓塞或堵塞狀態(tài)，明確血管狹窄的程度，且明確側(cè)支循環(huán)情況，證實(shí)了CTA在腦梗死中的臨床應(yīng)用效果，可在第一時(shí)間明確是否存在側(cè)支建立。

既往研究表明，腦血管閉塞后良好的側(cè)支循環(huán)形成與較小的梗死核心、較大的缺血半暗帶形成相關(guān)，腦缺血發(fā)生以后側(cè)支形成可保證腦血管增加局部灌注，拯救更多的缺血地區(qū)，降低神經(jīng)功能的損失，因此該現(xiàn)象也可能預(yù)示著遠(yuǎn)期更好的預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示所有患者CBF、CBV明顯降低，TTP的延長(zhǎng)，這些指標(biāo)可一定程度反映腦局部缺血時(shí)的腦灌注情況。局部腦血流正常或減低時(shí)，腦血管通過(guò)多種途徑增加局部灌注以保證局部血流量的穩(wěn)定，當(dāng)腦灌注壓持續(xù)降低超出兩種代償方式的代償能力范圍，則CBF可出現(xiàn)明顯降低，血管狹窄持續(xù)存在，該供血區(qū)域流速降低，排空時(shí)間也會(huì)出現(xiàn)延遲，因此在腦灌注圖像上即可表現(xiàn)出CBF、CBV明顯降低及TTP延長(zhǎng)[11]。另外，本研究結(jié)果顯示與良好組比較，不良組rCBV、rCBF低，rTTP高，提示三者可一定程度評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況，ROC曲線(xiàn)分析也提示三者評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況的曲線(xiàn)下面積大于0.6，其中rTTP曲線(xiàn)下面積高達(dá)0.790。既往針對(duì)血管狹窄側(cè)支循環(huán)腦灌注參數(shù)的研究結(jié)論存在一定差異：張銘思等[12]開(kāi)展的一項(xiàng)研究證實(shí)側(cè)支良好患者多表現(xiàn)為rCBV、rMTT較高，而rTTP、rCBF較低；陳聚惠等[13]研究證實(shí)，與不良者相比，良好組rCBV、rCBF低，而rMTT未見(jiàn)明顯差別，本研究與之相似，與張銘思等研究不一致的原因可能與患者來(lái)源不同，且檢查所使用的設(shè)備有差異有關(guān)，未來(lái)仍有待進(jìn)一步探討。