胎盤植入性疾病735例臨床分析

王玉吉，譚麗姝，陳沛然，黃燕,4

(1.四川大學華西護理學院，四川 成都610041；2.四川大學華西第二醫院 a.護理部；b.產科，四川 成都610041；3.全國婦幼保健監測辦公室，四川 成都610041；4.婦女兒童出生缺陷及相關疾病教育部重點實驗室，四川 成都610041)

胎盤植入(placenta accreta spectrum disorders，PAS)是描述胎盤絨毛附著在子宮肌層表面的現象的組織病理學術語。根據胎盤絨毛侵入子宮壁的深度不同，可將PAS分為以下三種類型：胎盤粘連(placentaaccreta，PA)，指胎盤絨毛直接附著在子宮肌層表面沒有侵入子宮肌層；胎盤植入(placentaincreta，PI)，指胎盤絨毛侵入子宮肌層；穿透性胎盤植入(placenta percreta，PP)，指胎盤絨毛穿透子宮肌層至漿膜層或鄰近器官形成[1]。盡管都為PAS，但不同亞型患者產后24小時出血量及產婦不良妊娠結局也存在異質性，現將我院不同亞型的 PAS患者產后24小時出血量及不良妊娠結局總結分析如下。同時分析PAS合并不同疾病對產后24小時出血量及不良妊娠結局的影響，比較不同產后出血止血方式效果，以期找到控制產后出血的最佳方式，為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2020年12月在成都市兩所婦女兒童專科醫院分娩并被診斷為PAS的產婦735名，納入標準：①產后病理檢查結果確診為PAS的產婦；②數據資料完整。排除標準：①被診斷患有PAS但未進行組織病理學分型；②產后出血數據缺失。對產婦年齡、分娩方式、分娩次數、是否為多胎妊娠、是否發生胎盤滯留及孕前是否患有血液病等一般資料進行數據收集。

1.2 方法①根據植入類型不同將研究對象分為三組：胎盤粘連組、胎盤植入組、穿透性胎盤植入組。分析不同植入類型產后24小時出血量；產后出血、子宮切除和血制品輸注等不良妊娠結局發生率；住院期間最低血紅蛋白濃度以及住院天數。②根據PAS合并疾病不同，將研究對象分為四組：單純PAS組、PAS合并產科疾病組、PAS合并內科疾病組、PAS合并產科及內科疾病組。產科疾病包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤等。內科疾病包括貧血、甲狀腺功能減退等。分析PAS合并不同疾病產后24小時出血量；產后出血、子宮切除和血制品輸注等不良妊娠結局發生率；住院期間最低血紅蛋白濃度以及住院天數。③根據止血方式的不同，將研究對象分為五組：未使用止血方式組、藥物止血組、經導管動脈栓塞術止血組、球囊填塞止血組、多方式聯合止血組。分析不同止血方式對產后24小時出血量的影響。

1.3 觀察指標①產后24小時出血量；②產后出血發生率、子宮切除發生率、血制品輸注發生率、住院期間最低血紅蛋白濃度、住院天數。

1.4 統計學方法采用SAS 9.4統計軟件進行分析。定性資料用比值和率進行描述，定量資料用均數±標準差或中位數(四分位數)進行描述；比較采用卡方檢驗和Kruskal-Wallis檢驗；采用分位數回歸法分析不同出血控制方法下出血量的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況及產后24小時出血量比較①不同PAS分型比較：PAS患者735例中胎盤粘連631例(85.85%)，胎盤植入100例(13.61 %)，穿透性胎盤植入4例(0.54%)。3組孕婦年齡、產次、多胎妊娠、胎盤滯留、孕前血液病及產后24小時出血量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。分娩方式差異有統計學意義(P<0.05)。②不同妊娠合并癥比較： PAS患者735例中PAS 147例(20.00%)，PAS合并產科疾病288例(39.18%)，PAS合并內科疾病113例(15.37 %)，PAS合并產科疾病及內科疾病187例(25.44%)，4組孕婦年齡、產次、多胎妊娠、胎盤滯留、孕前血液病、產后24小時出血量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，分娩方式比較PAS合并產科疾病及內科疾病剖宮產率較其余3組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PAS患者一般資料及產后24小時出血量比較

2.2 產婦不良結局比較胎盤植入及穿透性胎盤植入組產后出血發生率、血液制品輸注率及子宮切除率均高于胎盤粘連組(P<0.05)；三組住院期間最低血紅蛋白濃度及住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同PAS分型產婦不良結局比較見表2。PAS合并內科疾病產后出血發生率及血液制品輸注率均高于PAS合并產科疾病(P<0.05)；四組子宮切除率比較差異無統計學意義(P>0.05)；PAS合并內科疾病產婦住院期間最低血紅蛋白濃度低于PAS合并產科疾病(P<0.05)；且同時合并兩種疾病患者住院天數高于其余三組(P<0.05)。見表3。

2.3 不同出血控制方法比較未使用止血方式組產后24小時出血量為[565(485,600) ml]；藥物止血及多種方式聯合止血組產后24小時出血量分別為[400(300,600) ml]、[400(320,600) ml]，低于未使用組,差異有統計學意義(P<0.05)；經導管動脈栓塞術組產后24小時出血量為[590(508,600) ml],與未使用組比較差異無統計學意義(P>0.05)；球囊填塞組產后24小時出血量為[765(650,885) ml]，高于未使用組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 不同類型PAS患者不良母體結局比較

表3 不同妊娠合并癥PAS患者母體不良結局比較

3 討論

3.1 不同PAS分型對產后24小時出血量及不良妊娠結局的影響PAS現已成為產后出血、圍產期緊急子宮切除及孕產婦死亡的重要原因之一，嚴重威脅母嬰安全。相關研究顯示高齡、多產、多胎妊娠等均與PAS形成具有相關性[2]。本研究結果顯示，高齡、多產、多胎妊娠不會導致不同的PAS分型發生。進一步分析三組患者的妊娠結局后發現隨著植入深度增加剖宮產率及產婦發生產后出血、子宮切除、血紅蛋白值低等不良結局的風險將會增加。可能與PAS患者螺旋動脈重塑不足，隨著植入深度的增加，深層血管異常擴張、重建，甚至導致新生血管形成，進而導致嚴重產后出血和子宮切除有關，這與國際婦產科聯盟(FIGO)2018指南相一致[3]。同時指南報道近年來妊娠期貧血的發病率高達38% ，其中多數由缺鐵引起，為避免產時產后出血造成的不良后果，產前糾正缺鐵性貧血是治療PAS的重要考慮因素，建議對于預期分娩有出現大出血可能的孕婦術前應盡量使血紅蛋白最大化[4]。

3.2 PAS合并不同妊娠合并癥產后24小時出血量及不良妊娠結局的影響剖宮產史以及前置胎盤是PAS最常見的高危因素。近年來，隨著二孩政策的開放，高齡、多產、瘢痕子宮孕婦妊娠率增高，前置胎盤合并PAS成為產科領域關注的熱點[5]。本研究結果顯示，PAS合并內科疾病相較于PAS合并產科疾病的產婦不良母體結局發生率更高。這可能是由疾病本身的原因引起的，也可能是由于妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥及前置胎盤等妊娠期產科合并癥對孕產婦的不良影響已被研究者廣泛報道，因而在臨床工作中選擇更加積極的治療方式進行治療，以降低其對妊娠結局的不良影響。PAS合并內科疾病由于缺乏不良妊娠結局的報道而被忽視，臨床上常選擇較為常規的治療方式及止血方式(如單獨使用促宮縮藥物)，進而導致不良母體結局發生率高。

3.3 不同止血方式產后24小時出血量及不良妊娠結局的影響胎盤植入、產后出血是產科的嚴重并發癥，是造成產婦切除子宮甚至死亡的最主要原因[6]。快速有效的止血方法，對于減少不良結局、保障母嬰安全具有重要意義。本研究顯示，單獨使用經導管動脈栓塞術止血不能有效止血，這與Mohr-Sasson等[7]研究結果一致。由于血管栓塞前需要對出血血管和血流進行影像學識別，增加了出血時間和出血量。此外在動脈損傷的情況下，大量失血容易形成血塊堆積，影響手術視野，造成栓塞部位不正確或栓塞不完全，進而導致不能有效止血[8]。研究結果顯示，球囊填塞也不能有效控制產后出血，這與Jauniaux等[9]的研究結果一致。由于妊娠期間盆腔是通過豐富的血管脈絡叢維持血液供應；因側支血管的存在術中使用球囊填塞不能完全阻斷子宮血流，此外使用球囊還可能引起血管破裂或血栓栓塞，進而增加產后出血量，故應當慎重單獨使用球囊阻塞動脈進行止血。單獨使用促宮縮藥物或多種止血方式聯合均能有效止血，這與《產后出血預防與處理指南(2014)》指南推薦一致。

綜上，不同PAS類型將影響產婦妊娠結局，胎盤植入與穿透性胎盤植入組不良妊娠結局發生率高于胎盤粘連組。PAS合并不同疾病將影響產婦妊娠結局，PAS合并內科疾病組不良妊娠結局發生率高于PAS合并產科疾病組。不同止血方式產后24小時出血量有差異，藥物止血或聯合多方式止血均能有效控制出血；單獨使用經導管動脈栓塞術無法有效止血；球囊填塞會增加產后出血的風險。因此對于有出血風險的產婦應盡早使用藥物或多方式聯合止血。