電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸患者圍手術指標、心肺功能及并發癥的影響

降初拉爾布，肖航宇，徐 孟，張 曜，樊 謙，張 怡

(甘孜藏族自治州人民醫院，四川 康定 626000)

肺結核是世界上致死率最高的傳染病之一，由結核分支桿菌感染所致[1,2]。結核性膿胸則大多是肺結核空洞等原因導致胸膜感染所引起的胸腔內病變，是目前胸外科的難治性之一，多見于免疫力低下的患者[3,4]。隨著抗結核治療方案的不斷完善，多數活動性肺結核患者的病情得到了有效診治，繼發于肺內等部位的結核性疾病患者比例有所下降[5]。通過既往研究可知，結核性膿胸患者多由結核性胸膜炎治療不當發展所致，且患者發病后伴隨肺實質損傷，對其肺功能造成了極大影響[6，7]。此時，采取外科手術治療是最佳選擇。近年來，隨著醫療科技的不斷進展，電視胸腔鏡手術以其損害小、恢復快等優勢在臨床中被廣泛應用，通過腔鏡技術的輔助，部分結核性膿胸的手術得以實現操作[8]。本研究重點觀察電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸患者圍手術指標、心肺功能及并發癥的影響，旨在為臨床疾病診療提供新參考數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2021年10月在我院就診的113例結核性膿胸患者，納入標準：①均滿足結核性膿胸診斷標準[9]，經臨床檢查確診；②既往有結核性胸膜炎史；③資料完整；④年齡14～70歲；⑤非耐藥結核病，且術前正規規律抗結核治療3月以上。排除標準：①廣泛肺外結合者；②合并凝血功能障礙；③合并腫瘤(惡性)者；④合并心臟、肝腎等嚴重疾病者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥精神疾患者。根據手術方案不同分為研究組(n=58)和對照組(n=55)，兩組性別構成、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者均知情同意，本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組行傳統開胸手術治療，靜脈復合麻醉雙腔氣管插管，后外側切口第6肋骨床進胸行膿腔內纖維板剝除。研究組行電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術：患者雙腔氣管插管下全麻，健側單肺通氣，在患側腋后線第8肋處做一切口，逐層切開膿腔，吸出膿液后放置套管及胸腔鏡。根據病灶位置做一長3.0～5.0 cm的主操作孔，另在肩胛線作一長約1.5 cm的副操作孔。在腔鏡下分離肺表面胸膜纖維板，充分膨脹被壓縮的肺組織，尋找纖維板與肺組織的間隙，切除已游離的壁層纖維板，進一步吸凈膿腔內膿液，清除膿腔內壁上的結核肉芽組織和干酪壞死物，分離膿腔內分隔和粘連帶。切開臟層纖維板，從一操作孔中用卵圓鉗等提起臟層纖維板，再從另一操作孔中予以完整剝除。術畢放置引流管，確認肺復張良好后關胸。

1.3 觀察指標①臨床療效[10]：肺復張良好，膿腔消失，無胸膜肥厚或胸膜厚度<1 cm為治愈；肺復張或肺部分復張，無膿腔，但胸膜厚度>1 cm為好轉；胸腔內殘腔形成，肺較術前部分復張或未復張為未愈。總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。②手術指標：手術時間、術中出血量、引流管放置時間、住院天數。③心功能：左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)。采用超聲經顱多普勒血流分析儀檢測，儀器購自深圳市德力凱電子有限公司。④肺功能：使用肺功能測試儀(意大利科時邁公司)對兩組患者進行肺功能檢測：包括用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容器(FEV1)、1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。⑤并發癥：局限性肺不張、切口感染、胸腔積氣、胸腔滲血。

1.4 統計學方法本研究數據均采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計數資料以n(%)表示，比較行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差描述，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.753，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組手術指標比較研究組手術時間、術中出血量、引流管放置時間、住院天數均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術指標比較

2.3 兩組心功能指標比較治療后兩組患者LVEDD、LVESD均出現下降，LVEF出現上升，且研究組變化較對照組更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心功能指標比較

2.4 兩組肺功能指標比較治療前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC均增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肺功能指標比較

2.5 兩組并發癥發生情況比較研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.693，P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

結核性膿胸的病程較長，患者發病后會表現出明顯的肺功能受損癥狀，如果不及時進行治療，可能會誘發脊柱側凸和胸廓塌陷，導致病情持續惡化，影響患者的生活質量并威脅患者的生命健康[11，12]。隨著結合性膿胸的病情發展，內科治療效果往往欠佳，此時采取外科手術治療尤為重要[13]。

胸膜纖維板剝脫術就是治療結合性膿胸的首選及根治術式[14]。傳統開胸進行纖維板剝脫術有利于胸廓畸形的矯正及消滅殘腔，但存在手術時間延長、出血量較多等缺點，使得手術效果受到了諸多限制[15～17]。近年來，隨著腔鏡微創治療技術的普及，將其用以治療結核性膿胸的研究也逐漸增多，電視胸腔鏡作為胸部微創手術的代表，已經由單一診斷方面的應用逐漸發展到疾病的治療，具有創傷小的優越性，更容易獲得患者的支持，同時隨著被應用到結核性膿胸的治療過程中，在結核性膿胸的早期取得了較好的臨床療效[18～20]。本文結果顯示，研究組患者的臨床療效明顯高于對照組，說明電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術能夠有效促進患者肺復張、消滅殘腔，雖然常規開胸可以在直視下進行，暴露充分病灶部位，胸膜纖維板容易剝離，但開胸的創傷大、術中出血多，患者術后胸痛劇烈，恢復慢，從而影響了手術效果。且研究組手術時間、術中出血量、引流管放置時間、住院天數均少于對照組，這與既往文獻報道結果相似[21，22]。考慮為腔鏡輔助手術傷口小，能夠局部放大，操作簡便，從而使得止血更為徹底，還能在一定程度上減少術后的滲出，促進了患者術后恢復。本文研究結果顯示，治療后研究組LVEDD、LVESD低于對照組，LVEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC高于對照組，即研究組患者心肺功能改善程度較對照組更為明顯，這一結果證實了，電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術對促進患者心肺功能恢復的效果更佳。分析其中緣由，傳統開胸手術的手術創傷大，切開清除這些附著于臟層胸膜的纖維板，則更容易對正常肺組織造成損傷，不利于術后心肺功能的快速恢復，對于結核性膿胸這類消耗性疾病患者來說，由于疾病本身，患者機體免疫力本就低下，屬于弱體質，再加上開胸手術無疑會增加創傷，不利于術后恢復；而電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術減少了強行切除而導致的正常肺組織的意外損傷。本文結果中，研究組患者并發癥率低于對照組，說明通過腔鏡輔助治療，還能減少并發癥的發生。