血液灌流聯(lián)合血液透析治療對(duì)尿毒癥患者甲狀旁腺素、β2-微球蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白的影響

王艷姣，紀(jì) 芳，劉秋月

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

尿毒癥多見于慢性腎功能衰竭終末期，是一系列的臨床癥狀所組成的一種綜合征，體內(nèi)毒素的代謝異?？梢饳C(jī)體各器官衰竭，影響患者生命健康[1]。在以往藥物治療尿毒癥臨床療效并不明顯，隨著血液透析(HD)的出現(xiàn)逐漸取代藥物治療，成為尿毒癥患者必選的一線治療方案。HD是通過物理吸附，利用半滲透膜將血液中有毒物質(zhì)進(jìn)行過濾、凈化，屬于安全有效的治療方式[2]。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，HD吸附具有一定的特異性，對(duì)一些中大分子內(nèi)、外源血液毒素的過濾效果不明顯，在頑固性高血壓、皮膚瘙癢患者治療中效果不佳[3]。血流灌注(HP)則是通過體外吸附劑容器來進(jìn)行血液凈化處理，可清除特定的血液毒物[4]。臨床中關(guān)于上述治療方法聯(lián)合使用的臨床價(jià)值存在爭(zhēng)議，為了解其臨床價(jià)值，本研究通過分析HD+PD治療對(duì)尿毒癥患者相關(guān)因子的影響，觀察治療效果，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年10月至2021月10月北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的125例血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②排尿量<400 ml；③患者對(duì)本研究知情同意；④相關(guān)病歷資料完整；⑤在本院行規(guī)律透析，且血液透析維持時(shí)間超過3個(gè)月，并且患者存在明顯的分子中毒的情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常；②靶器官有嚴(yán)重?fù)p傷者；③腫瘤疾病者；④相關(guān)資料缺失。根據(jù)治療方式不同，分為對(duì)照組(HD)59例和聯(lián)合組(HD+HP)66例。對(duì)照組男31例，女28例，年齡38～74歲[(51.16±5.29)歲]，血液透析時(shí)間4～106個(gè)月[(54.74±5.69)個(gè)月]。聯(lián)合組男38例，女28例，年齡37～74歲[(52.69±5.58)歲]，血液透析時(shí)間5～107個(gè)月[(55.14±5.27)個(gè)月]。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對(duì)照組僅進(jìn)行HD治療，費(fèi)森尤斯4008s血液透析機(jī)，碳酸鹽透析液，操作參數(shù)參考儀器說明書并用了肝素抗凝，一周需要治療3次，4小時(shí)/次。聯(lián)合組HD治療同對(duì)照組，HP治療采用HA80型樹脂血液灌流器，串聯(lián)于透析器前，經(jīng)過2小時(shí) HD+HP治療后，再次進(jìn)行HD治療2小時(shí)，3次/周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效判定[6]：在治療后3周觀察患者臨床療效。顯效：皮膚瘙癢(根據(jù)Dork R Kuypers方法評(píng)價(jià)[7])情況消失，無皮膚抓痕，睡眠質(zhì)量變好；有效：皮膚瘙癢情況有改善，睡眠情況得到改善；無效：相關(guān)癥狀無變化?？傆行?顯效率+有效率。②甲狀旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)表達(dá)水平：治療前與治療后4周抽取患者靜脈血3 ml，并留取患者清晨中段尿液4 ml。離心血液用于PTH、β2-MG檢查(全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè))，尿液用于TRF檢查(免疫比濁法)。③炎性因子：超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，試劑為美國(guó)Bayer公司提供。④并發(fā)癥：治療期間患者皮膚瘙癢、睡眠障礙、骨痛、食欲不振等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較聯(lián)合組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=7.418，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組PTH、β2-MG及TRF水平比較治療后兩組PTH、β2-MG、TRF水平均降低，且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PTH、β2-MG及TRF水平比較

2.3 兩組炎性因子水平比較治療后兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均降低，且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

尿毒癥患者進(jìn)行維持性的血液透治療是延長(zhǎng)生存期限的主要方法，替代部分腎功能并清除體內(nèi)毒素，糾正機(jī)體電解質(zhì)紊亂，增加患者的生存時(shí)間[8]。HD對(duì)小分子毒素有一定的清除作用，對(duì)于中、大分子毒素(PTH、β2-MG)的清除確不甚理想，如果這些未清除的毒素在體內(nèi)持續(xù)的堆積，會(huì)引發(fā)出一系列的并發(fā)癥，從而增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。HP治療將患者血液抽取體外進(jìn)行循環(huán)過濾，經(jīng)過吸附劑通過吸附親和層析原理，將毒素分子進(jìn)行代謝，從而做到將患者的血液進(jìn)行凈化的目的[10]。在以往有研究顯示，HP主要清除患者血液中所存在的大分子物質(zhì)，對(duì)其他物質(zhì)清除效果不佳，因此并不推薦單獨(dú)應(yīng)用于臨床[11]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組臨床療效更好。

PTH為多肽物質(zhì)，多數(shù)的尿毒癥患者合并存在有甲狀腺旁功能亢進(jìn)的情況，導(dǎo)致PTH表達(dá)顯著升高，進(jìn)而影響患者骨代謝情況，此外PTH還可影響紅細(xì)胞的完整性，并作用于白細(xì)胞，造成患者心肌肥大、免疫功能低下等情況[12]。既往研究顯示，降低尿毒癥患者PTH表達(dá)水平可在一定程度上緩解患者臨床癥狀[13]。β2-MG屬于單聯(lián)多肽低分子蛋白，可自由通過機(jī)體腎小球毛細(xì)血管壁，大多數(shù)可被腎臟吸收或分解，但尿毒癥患者由于腎功能損壞，體內(nèi)的β2-MG水平明顯高于正常值[14]。有研究顯示，尿毒癥者存在微炎癥的表現(xiàn)，而在透析的過程中也可導(dǎo)致β2-MG生成，進(jìn)而在機(jī)體內(nèi)骨骼、臟器中儲(chǔ)存，并形成淀粉樣纖維，導(dǎo)致患者組織、器官受到損害，因此臨床中也常用β2-MG表達(dá)水平來評(píng)估透析治療效果[15]。也有研究顯示β2-MG表達(dá)水平與尿毒癥患者預(yù)后情況密切相關(guān)，β2-MG表達(dá)低于2.75 mg/L時(shí)，患者預(yù)后較好[16]。TRF是跨膜糖蛋白，主要作用于組織細(xì)胞攝取利用鐵的過程中，與機(jī)體內(nèi)鐵代謝狀況有密切關(guān)系。以往研究顯示，TRF對(duì)慢性腎功能衰竭疾病診斷與治療效果監(jiān)測(cè)中具有一定使用價(jià)值，與患者腎臟功能損害存在正相關(guān)，對(duì)患者的病情評(píng)估有很大的參考作用[17]。同時(shí)，本文中治療后兩組血液中PTH、β2-MG及尿液中TRF均降低，但聯(lián)合組降低程度更明顯，提示聯(lián)合治療可明顯提高對(duì)PTH、β2-MG清除率，降低兩者水平，TRF降低則說明腎小管損傷有所緩解，與以往研究結(jié)果相符[18，19]。

有研究顯示，HD+HP可清除體內(nèi)毒素及多與水分，延緩患者病情發(fā)展，透析液和機(jī)體本身的蛋白所產(chǎn)生的葡萄糖降解物質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致腸道屏障功能減低，內(nèi)毒素的吸收可增加，長(zhǎng)期透析可使患者體內(nèi)發(fā)生微炎癥反應(yīng)[20]。改善患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)對(duì)降低患者的死亡率有很大作用。在本文中，聯(lián)合組炎性因子水平降低程度更明顯，說明聯(lián)合治療效果更佳，對(duì)防治心血管并發(fā)癥發(fā)生有明顯優(yōu)勢(shì)。而聯(lián)合組治療后并發(fā)癥發(fā)生率更低，分析可能與聯(lián)合治療可更好的清除體內(nèi)毒素有關(guān)[21，22]。

綜上所述，尿毒癥患者經(jīng)HD+HP治療PTH、β2-MG、TRF表達(dá)水平降低，血液中分子毒素清除程度級(jí)臨床癥狀改善程度明顯。