回收式自體血回輸在輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

張 赟，冷 雪，高 倩，肖 靜，徐 艷，杜光會(huì)

(1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 a.婦科，b.門(mén)診部，山東 煙臺(tái)264100；2.山東省萊州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 煙臺(tái)261400；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院門(mén)診部，四川 成都，610072)

輸卵管妊娠破裂是婦科最常見(jiàn)急腹癥之一，腹腔內(nèi)出血多者甚至危及患者生命。輸血是急性大量失血時(shí)重要的搶救措施之一，包括異體輸血和自體血回輸，目前我國(guó)異體輸血受到血源緊缺的限制，并有發(fā)生各種輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中回收式自體血回輸(intra-operative cell salvage，IOCS)是自體血回輸?shù)囊环N形式，于1818年由Blundell首次應(yīng)用在產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦中，近年來(lái)IOCS日漸廣泛用于各臨床科室術(shù)中大出血的急救[1～3]。在婦科領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[4～6]表明IOCS用于婦科腹腔內(nèi)出血的術(shù)中急救，能夠快速恢復(fù)患者血容量，搶救病患的生命。早在1998年我國(guó)《獻(xiàn)血法》就大力倡導(dǎo)不同形式的自體血回輸，但至今我國(guó)自體輸血比例與發(fā)達(dá)國(guó)家差距很大[1, 7]，隨著手術(shù)數(shù)量及復(fù)雜程度增加，臨床用血量增大，血源緊張的問(wèn)題日益凸顯，自體輸血需求日益迫切。IOCS應(yīng)用于異位妊娠破裂腹腔內(nèi)大出血患者始于1914年，但目前不少醫(yī)院因種種原因未采用IOCS。本研究收集因輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除患者的臨床資料，對(duì)輸卵管妊娠破裂、腹腔內(nèi)出血患者行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)中應(yīng)用IOCS的安全性、有效性等進(jìn)行評(píng)價(jià)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月1日至2021年12月31日濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院收治的異位妊娠、腹腔鏡行輸卵管切除患者222例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①初步診斷為異位妊娠，入院后急癥手術(shù)的患者；②術(shù)中證實(shí)為輸卵管妊娠，行腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善；②因合并癥等因素術(shù)中同時(shí)行其他手術(shù)者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，實(shí)行IOCS的患者術(shù)前均征得患者同意，并在溝通記錄及輸血知情同意書(shū)上簽字，隨病歷保存。根據(jù)是否自體輸血分為IOCS組34例和對(duì)照組188例。

1.2 方法IOCS組：入院診斷為異位妊娠，擬急癥行腹腔鏡輸卵管切除患者，根據(jù)術(shù)前超聲結(jié)果，盆腔積液較多者，排除禁忌證后，術(shù)前行IOCS準(zhǔn)備。《AABB輸血指南》及《北京協(xié)和醫(yī)院圍術(shù)期用血指南(2010年)》中均提到IOCS的適應(yīng)證之一為：預(yù)計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)患者血容量20%的手術(shù)。故術(shù)中估計(jì)腹腔出血(積血及血凝塊)>800 ml者，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比-連續(xù)式自體血回收系統(tǒng)(C.A.T.S. continuous autotransfusion system)和一次性無(wú)菌管路連接，在切除輸卵管前后，采用負(fù)壓吸引，盡量回收腹腔內(nèi)積血及血凝塊并進(jìn)行抗凝處理，待回收大部分腹腔內(nèi)出血后，啟動(dòng)全自動(dòng)控制程序，對(duì)回收后血液進(jìn)行自動(dòng)處理(期間仍可繼續(xù)回收腹腔內(nèi)積血)后回輸。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。對(duì)照組:術(shù)前超聲盆腔積液不多或術(shù)中腹腔內(nèi)出血不多者，采用腹腔鏡輸卵管切除手術(shù)。術(shù)中未輸血。

1.3 輸血標(biāo)準(zhǔn)自體血回輸標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)時(shí)間<12周，腹痛不超24小時(shí)；②腹腔內(nèi)無(wú)明顯感染灶，積血鮮紅或暗紅色；③回輸袋中處理后的血液無(wú)肉眼可見(jiàn)沉淀等。異體輸血標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中腹腔出血多或術(shù)前重度貧血患者，自體血回輸完畢或術(shù)后即刻(未自體回輸者)復(fù)查靜脈血血常規(guī)，如血紅蛋白(Hemoglobin，Hgb)<70 g/L給予輸異體血。

1.4 觀察指標(biāo)①超聲盆腔積液深度：為術(shù)前本院超聲測(cè)得結(jié)果，腹腔出血多，超聲肝周、脾周有積液者，將所有數(shù)值相加；②腹腔積血量、術(shù)中自體血回收量及自體血回輸量：術(shù)中穿刺Trocar進(jìn)入腹腔后，采用負(fù)壓吸引裝置將腹腔內(nèi)積血及血凝塊吸入吸引瓶或自體血回收裝置，計(jì)量術(shù)中失血量；記錄全自動(dòng)血液回收機(jī)中回收血量及回輸給患者血量；③手術(shù)時(shí)間：為氣腹開(kāi)始至Trocar口縫合完畢時(shí)間；④ Hgb及人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)下降情況：于術(shù)前及術(shù)后48小時(shí)抽靜脈血查血常規(guī)及血hCG，以(術(shù)前Hgb-術(shù)后Hgb)代表術(shù)后Hgb下降情況，以[(術(shù)前hCG-術(shù)后hCG)/術(shù)前血hCG]代表術(shù)后hCG下降程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料，以中位數(shù)M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；正態(tài)分布資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較時(shí)采用t檢驗(yàn)；應(yīng)用Spearman檢驗(yàn)分析兩變量間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者的年齡及術(shù)后48小時(shí)hCG較術(shù)前下降程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IOCS組術(shù)前超聲盆腔積液深度、術(shù)中腹腔積血量以及手術(shù)時(shí)間均高于對(duì)照組，術(shù)后48小時(shí)較術(shù)前Hgb下降值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 腹腔出血量與Hgb下降的相關(guān)性分析對(duì)未輸血(包括自體輸血和輸異體血)的187例患者的腹腔出血及Hgb下降情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩者呈正相關(guān)(r=0.405，P<0.001)。

2.3 IOCS組與不同腹腔出血量亞組間術(shù)后Hgb下降的比較剔除異體輸血病例5例后，IOCS組30例，對(duì)照組187例根據(jù)腹腔出血量按200 ml的組距分為<200 ml組(118例)，200～400 ml組(27例)，400～600 ml組(25例)，600～800 ml組(17例)，各組術(shù)后48小時(shí)Hgb下降值：IOCS組15.0 g/L[(7.0，20.0)g/L],<200 ml組18 g/L[(12.0，23.0)g/L],201～400 ml組22 g/L[(15.0，30.0)g/L],401～600 ml組25.5 g/L[(15.5，30)g/L],600～800 ml組27 g/L[(22.5，34.5)g/L]。IOCS組與腹腔出血0～200 ml組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.251)，與腹腔出血200～400 ml組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)，與腹腔出血400～600 ml組及600～800 ml組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)中腹腔內(nèi)出血與術(shù)前超聲盆腔積液量相關(guān)性術(shù)前超聲盆腔積液中位數(shù)2.14 cm [(0.0，4.10)]，術(shù)中腹腔積血量與術(shù)前超聲盆腔積液深度正相關(guān)(r=0.691，P<0.01)；IOCS組盆腔積液中位數(shù)5.0 cm[(3.14，7.39)]，與對(duì)照組1.96 cm[(0，3.39)]比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.511，P<0.01)。

3 討論

3.1 IOCS的安全性理論上IOCS用于異位妊娠破裂腹腔內(nèi)出血患者，存在醫(yī)源性羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。但我國(guó)多項(xiàng)研究[2,4,5]在妊娠晚期剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)采用IOCS，未見(jiàn)羊水栓塞發(fā)生。異位妊娠破裂患者孕周小，羊水量少，發(fā)生羊水栓塞風(fēng)險(xiǎn)更低。本院采用全自動(dòng)自體血回收系統(tǒng)，為34例患者行IOCS，未見(jiàn)不良反應(yīng)。有2例患者回輸前檢查血袋中的濃縮紅細(xì)胞發(fā)現(xiàn)有明顯的沉淀物，未行自體血回輸。有文獻(xiàn)[9]指出應(yīng)避免使用處理后有半透明的無(wú)色沉淀物的血液，認(rèn)為沉淀物為激活的血小板和白細(xì)胞，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)類似“成人呼吸窘迫綜合征”的臨床表現(xiàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)自體血回輸前的檢視。

本研究手術(shù)方式為腹腔鏡輸卵管切除，術(shù)中通過(guò)負(fù)壓吸引回收腹腔內(nèi)積血，血液不與外界相通，減少污染機(jī)會(huì)，可降低輸血性感染風(fēng)險(xiǎn)。所有患者住院期間僅術(shù)前半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注1次抗生素預(yù)防感染，無(wú)感染發(fā)生。我國(guó)一項(xiàng)研究表明[9]，CO2氣腹手術(shù)影響回收血的攜氧功能，但也提到與庫(kù)存血相比，自體回收血的紅細(xì)胞質(zhì)量更佳。本研究中34例IOCS患者，術(shù)中呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度均在98%～100%。

3.2 IOCS對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后hCG下降影響本研究IOCS組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和對(duì)照組相比平均延長(zhǎng)不足20 min，與異體輸血相比，節(jié)省了交叉配血及取血時(shí)間，為挽救生命節(jié)約時(shí)間。活動(dòng)性出血的患者，暴露手術(shù)野后可先切除輸卵管再繼續(xù)回收腹腔內(nèi)積血，并不增加患者術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。IOCS組和對(duì)照組術(shù)后hCG下降程度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IOCS不影響患者術(shù)后hCG下降。

3.3 IOCS的社會(huì)效益本研究顯示未輸血患者(包括自體和異體輸血)術(shù)后Hgb下降程度與腹腔積血量呈正相關(guān)；IOCS組腹腔出血量中位數(shù)1700 ml，術(shù)后Hgb下降中位數(shù)14.00 g/L低于腹腔出血200 ml以上患者，說(shuō)明IOCS能顯著改善大失血患者術(shù)后貧血程度，節(jié)約異體血源。

3.4 回輸指征目前術(shù)中自體血回輸尚無(wú)統(tǒng)一指征或共識(shí)。北京婦產(chǎn)醫(yī)院一項(xiàng)研究[4]將Hgb<80 g/L作為輸血標(biāo)準(zhǔn)，但異位妊娠破裂出血，由于血液濃縮，其靜脈血Hgb不能準(zhǔn)確反映患者貧血程度，不能將術(shù)前甚至術(shù)中Hgb作為唯一依據(jù)。這項(xiàng)研究[4]也將估計(jì)術(shù)中出血>1000 ml作為IOCS的標(biāo)準(zhǔn)；《北京協(xié)和醫(yī)院圍術(shù)期用血指南(2010年)》[10]將預(yù)計(jì)出血量超過(guò)患者血容量的20%作為自體血回收回輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，四川大學(xué)華西二院產(chǎn)科一項(xiàng)研究[11]將術(shù)中出血>500 ml或者>10%全身血容量且有繼續(xù)出血傾向作為IOCS指征。本研究中腹腔出血600～800 ml組，術(shù)后Hgb下降中位數(shù)27g/L，按正常人Hgb中位數(shù)130g/L，已達(dá)20.76%，可能因腸間隙積血未能完全吸凈，導(dǎo)致術(shù)中出血量評(píng)估偏低。

一項(xiàng)回顧性研究[12]，通過(guò)對(duì)外傷性脾破裂行脾切除手術(shù)的102例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為術(shù)前腹腔超聲檢查所見(jiàn)盆腹腔內(nèi)積液范圍能夠預(yù)測(cè)腹腔內(nèi)的出血量。另一項(xiàng)近期研究[13]也顯示通過(guò)腹部超聲探測(cè)腹腔內(nèi)主要間隙有無(wú)積液可推測(cè)腹部損傷時(shí)出血量，初步評(píng)估腹部損傷脾臟損傷患者腹腔內(nèi)出血的嚴(yán)重程度。對(duì)于超聲盆腹腔積液>5 cm者可做好IOCS準(zhǔn)備，為重癥患者搶救節(jié)約時(shí)間，進(jìn)腹后評(píng)估腹腔出血>800 ml，行IOCS，為安全且經(jīng)濟(jì)的選擇。

綜上，IOCS可為異位妊娠破裂腹腔內(nèi)大出血患者快速、安全地輸血，改善患者貧血狀態(tài)，且不影響術(shù)后血hCG下降程度，能改善患者預(yù)后，但需要規(guī)范其應(yīng)用指征。