胸腔積液中Xpert MTB/RIF與腺苷脫氨酶在下呼吸道標本病原學檢測陰性的結核性胸膜炎中的診斷價值比較

劉 真，燕海英，郭 璐，蒲榮喜，郎 琴

(1.四川省涼山彝族自治州第一人民醫院呼吸科，四川 西昌 615000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸與危重學科，四川 成都 610072；3.陸軍軍醫大學藥學與檢驗醫學系臨床血液教研室，重慶 400038)

結核性胸膜炎是最常見的肺外結核[1],在高發地區，其發病率占結核病比例高達30%左右[2]。胸水結核分枝桿菌檢出率低，胸膜病理活檢是其最主要的診斷方式，但存在一定的出血及氣胸風險，且仍有可能漏診20%的結核性胸膜炎的患者[3]。Xpert MTB/RIF是近年來出現的以半巢式實時熒光定量技術為基礎的分子生物學診斷技術，它以rpoB為靶基因，檢測標本中是否含有結核分枝桿菌及其對利福平的耐藥性[4]。已有研究探討了Xpert MTB/RIF在結核性胸膜炎中的診斷價值,但此類研究大多未限定下呼吸道標本結核微生物病原學檢查是否陽性[3,5～8]，診斷價值如何尚不清楚。本文探討在下呼吸道菌陰的結核性胸膜炎患者中胸水Xpert MTB/RIF的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月1日至2019年6月30日在四川省人民醫院就診的疑似結核性胸膜炎患者224例，納入標準:①年齡≥18歲；②臨床癥狀提示結核性胸膜炎可能性大，如發熱胸痛等臨床表現，但下呼吸道標本(痰涂片或支氣管鏡灌洗液)結核分支桿菌涂片及培養均陰性；③入院期間行胸水Xpert MTB/RIF和pfADA檢測，紅細胞沉降率(ESR)檢測及胸膜活檢，如無明確病理結果或者拒絕病理活檢，行診斷性抗感染治或者抗結核治療并正規隨訪者。排除標準：HIV患者、孕婦及胸水常規漏出液患者及失訪患者。所有患者均進行ESR和胸水常規檢測，胸水涂片和培養，以及pfADA和Xpert MTB/RIF檢測。其中115例同意胸膜活檢，未同意胸膜活檢或者活檢未確診患者行診斷性抗結核治療，隨訪1個月，如胸水明顯吸收，即診斷為結核性胸膜炎。

1.2 診斷及排除標準下呼吸道標本結核微生物檢查陰性的結核性胸膜炎的診斷標準參考胸水微生物學、胸膜活檢結果以及結合臨床隨訪結果[10,11]：①胸水涂片、培養出抗酸桿菌，分子生物學檢查結核分枝桿菌核酸呈陽性或胸膜活檢發現典型結核干酪性壞死病理改變；②臨床診斷：有典型的結核中毒癥狀，胸水白細胞分類以淋巴細胞為主，抗細菌感染治療無效，隨訪診斷性抗結核治療后胸水明顯吸收。以上兩條符合任意1條均診斷結核性胸膜炎。排除結核性胸膜炎的標準：①病理組織確診為腫瘤性胸腔積液或其他非感染性病變；②臨床表現及胸部影像學提示肺部感染，經過非抗結核活性的抗生素治療后胸水明顯吸收的肺炎旁積液。隨訪截至時間為患者出院后1個月。

1.3 數據收集通過四川省人民醫院電子病例系統收集數據。收集患者臨床基本信息、pfADA胸水、Xpert MTB/RIF及胸膜活檢結果，如有診斷性抗結核治療記錄隨訪結果。

1.4 試劑與儀器分枝桿菌涂片鏡檢染色液：金胺O法抗酸染色液(批號：20170304，珠海貝索公司)；羅氏培養基(批號：20161204，珠海貝索公司)；ADA檢測試劑盒(批號：20170125，北京利德曼生化股份有限公司)，ADA檢測使用奧林巴斯AU5400全自動生化分析儀；Xpert MTB/RIF試劑盒(批號：1000061960，美國Cepheid公司)GeneXpert儀器(美國Cepheid公司)；血沉儀ALIFAX全自動血凝儀TEST1；胸水細胞分類：深圳邁瑞血細胞分析儀BC-6900。

1.5 實驗方法對所有患者痰標本做痰涂片顯微鏡檢查，如涂片陽性，則排除該病例。涂片陰性者，繼續進行ESR和胸水相關檢測，主要包括胸水涂片、胸水標本的培養，以及pfADA和Xpert MTB/RIF檢測。相關實驗操作遵照《結核病診斷實驗室檢驗規程》中的標準化操作程序執行[12]。①XpertMTB/RIF檢測方法： 將胸水標本5 ml與2.5 ml處理液(含有異丙醇及氫氧化納)震蕩混勻，室溫靜置15min后轉移至多室反應盒，GeneXpert儀2小時后自動出具檢測結果。②pfADA檢測：取胸腔積液5 ml，以2000 r/min離心10 min后取上清液，采用速率法，通過奧林巴斯AU5400全自動生化儀進行活性測定分析。③胸膜活檢：簽署知情同意書后，患者以B超行胸水定位。一部分患者在B超引導下直接胸膜活檢，另一部分則在局麻情況下以胸膜活檢針盲穿。取出胸膜組織(1～4條)放入福爾馬林液中送檢。④ESR檢測：采用Westergram法檢測ESR(正常值男 0～15 mm/h，女0～20 mm/h)，ESR值為患者入院后第一次ESR結果。早晨空腹采血2～3 ml，將離體抗凝血液置于特制刻度測定管內，2 h內由電腦動態血沉儀檢測1 h準紅細胞層下沉距離，用毫米(mm)數值報告。

1.6 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件包處理數據。計量數據用中位數及四分位數間距表示。計數資料以百分率(%)表示，采用卡方檢驗進行比較。通過計算繪制ROC曲線比較各指標的診斷效能，分別計算各種檢驗方法的靈敏度、特異性、陽性預測值及陰性預測值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料及實驗室結果本研究共納入符合標準的下呼吸道結核微生物檢查陰性的胸腔積液患者224例，其中結核性胸膜炎患者133例，非結核性胸膜炎患者91例。年齡18～74歲，中位年齡36.0歲，其中男146例(65.2%)，女78例(34.8%)。臨床癥狀：胸痛45例(20.1%)，發熱35例(15.6%)，咳嗽115例(51.3%)，體重下降117例(52.2%)，盜汗127例(56.7%)，腹痛7例(3.1%)，心累氣促39例(26.3%)。X射線片或CT影像學特點：184例(82.1%)有單側胸腔積液，176例(78.6%)有肺部斑片影，192例(85.7%)可見肺部多發結節影，149例(66.5%)有纖維條索影，167例(74.6%)有局部肺不張。胸水實驗室檢查提示有核細胞中位數為840×106/L，淋巴細胞比例59%。共檢測出胸水Xpert MTB/RIF陽性者19例，其中無利福平耐藥，pfADA>30.5 U/L(陽性)79例，ESR>29.5 mm/h(陽性)166例。

2.2 三種檢測方法在結核性胸膜炎中診斷效能比較Xpert MTB/RIF、pfADA及ESR三個實驗室指標預測結核性胸膜炎的AUC、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值見表1。以pfADA為參照，ESR的靈敏度提高，但特異度降低(P<0.05)，胸水Xpert MTB/RIF靈敏度降低，但特異度提高(P<0.05)。

表1 三種檢測方法在結核性胸膜炎中診斷效能

2.3 聯合指標診斷價值比較以pfADA值及血沉值聯合預測結核性胸膜炎的ROC曲線中AUC為0.813，與單獨以pfADA為診斷指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。以pfADA取值聯合胸水Xpert MTB/RIF陽性計算AUC為0.862，與單獨以pfADA為診斷指標比較差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

3 討論

結核性胸膜炎的早期診斷對疾病的預后有重要價值。胸膜活檢發現干酪性壞死性肉芽腫可確診，但做為有創性檢查，活檢結果又很大程度上受標本取材的影響。故常無法確診[11]。目前約有2/3的結核性胸膜炎需要依賴臨床表現和胸水生化，并在排除其他潛在病因情況下才能初步診斷并且診斷性治療[13]。而另外一些指標γ干擾素和白介素27雖然有文獻報告在結核性胸膜炎的鑒別診斷中有一定的價值，但因費用昂貴難以臨床開展[1]。本研究主要發現在下呼吸道結核微生物檢查陰性的患者中，胸水中檢測Xpert MTB/RIF對結核性胸膜炎的診斷低于傳統的指標pfADA,限制了其在胸腔積液鑒別診斷中的應用。

新型的分子生物學快速診斷技術Xpert MTB/RIF，利用巢式PCR技術，可以在全自動、全封閉情況下2 h左右完成檢測，生物安全性高，成為WHO推薦使用的診斷技術[14]。在支氣管灌洗液中它的診斷價值較高，但在胸腔積液標本中其檢測效果尚無定論，研究認為在胸腔積液中XpertMTB/RIF 診斷結核性胸膜炎的靈敏度低而特異性高[6,15,16]。本研究與大多數此前研究的結果一致，發現Xpert MTB/RIF檢查在缺乏病原體的胸水中診斷價值有限。這可能是因為結核性胸膜炎中胸腔積液大多為炎癥因子刺激胸膜而產生，多數為無菌性積液，即便有少量結核桿菌，也可能因為大量胸水稀釋而降低檢測的靈敏度。本研究中19例胸水Xpert MTB/RIF檢測陽性的患者中4例合并腹腔積液，這可能是由于Xpert MTB/RIF檢測的陽性率與結核感染的病程及嚴重程度有關。有研究取結核性胸膜炎患者胸膜活檢組織進行Xpert MTB/RIF檢測，其靈敏度高達85.5%[17]，但此種花費較高的有創性檢查臨床推廣的可能性較小。

機體各組織中廣泛存在ADA, ADA活性升高，常提示T淋巴細胞的激活以及增殖分化，在結核性胸膜炎及淋巴瘤相關胸腔積液中都可發現pfADA升高[18]。有文獻報告淋巴瘤相關胸腔積液中pfADA也顯著增高，故單純依靠pfADA增高判斷結核性胸膜炎并不準確，本研究中診斷標準除了病原學微生物指標和病理標準，還納入了臨床隨訪診斷性治療的標準，相比之前研究更為全面可靠。本研究的不足之處：①單中心研究病例數量有限；②胸膜活檢取材方法不一，胸膜活檢針盲穿與B超引導下胸膜活檢可能陽性率不同；③部分患者未接受病理活檢，可能存在多重參照偏移。部分確診偏移患者診斷性抗結核治療療效差,不能排除是耐藥結核性胸膜炎被誤判為非結核性胸膜炎。同時，部分患者診斷性抗細菌感染治療有效，也不能完全排除結核性胸膜炎自愈可能[19]；④聯合診斷指標僅僅包含實驗室指標。Ren等[20]提出在臨床及實驗室指標聯合的基礎上，使用人工智能診斷，可提高結核性胸膜炎的診斷準確性。

綜上，pfADA大于30.5 U/L，對于診斷結核性胸膜炎具有一定的臨床價值。而單獨的胸水Xpert MTB/RIF 及血沉檢測對于下呼吸道結核微生物檢查陰性的結核性胸膜炎患者診斷價值則較低。胸水Xpert MTB/RIF聯合pfADA可以提高其診斷效率。