同期腹腔鏡與開放胰十二指腸切除術的臨床療效比較

米 凱，鄧 鋒，黃海鑫，劉 偉

(成都醫學院第二附屬醫院.核工業四一六醫院普外科，四川 成都 610051)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)是治療胰頭部惡性腫瘤和壺腹周圍癌的基本術式[1，2]。該手術流程復雜、術后并發癥發生率高，被認為是普通外科最具難度的手術之一[3]。開放胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy, OPD)術式基本成熟。腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)由Gagner等[4]于1994年首次報告，經過不斷探索、改進，該術式以其創傷小、恢復快等優勢逐漸被大多數患者和外科醫師所青睞[5，6]。但LDP操作復雜，技術難度大，開展初期術后并發癥較高等特點亦困擾著手術醫生。本研究比較同期腹腔鏡與開放胰十二指腸切除術的臨床效果，為更好開展LPD提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2022年3月在我院行PD的患者82例，納入標準：①術前癥狀、體征、影像學、實驗室檢查擬診或確診(部分患者取得病理學檢查結果)胰腺頭、頸部腫瘤或壺腹部周圍癌；②心、肺、腦等臟器功能評估，無明確手術禁忌證；③全部完成根治性胰十二指腸切除術(R0)；④消化道重建均采用Child法完成；⑤手術后有確切的病理學診斷報告。排除標準：①術中探查發現腫瘤已存在遠處轉移者；②病歷數據欠完整者。其中女39例，男43例；年齡44～77歲，中位數年齡63歲。腹部不適或疼痛58例(其中27例伴黃疸)，黃疸14例，腹脹伴嘔吐4例，寒戰、高熱伴黃疸3例，糖尿病伴皮膚瘙癢3例。術后病理報告：胰頭部病變41例(腺癌31例，炎癥10例)；十二指腸腺癌16例；膽總管下段病變14例(其中腺癌11例，不典型增生3例)；壺腹部高級別神經內分泌癌4例；壺腹癌4例；壺腹部中分化腺癌3例。據手術路徑不同分為LPD組40例與OPD組42例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。術前談話告知病情、治療方案(含替代醫療方案),患者及近親屬均知情同意并簽署手術同意書。本研究通過成都醫學院第二附屬醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 LPD組[7]常規5孔法布局，入路選擇：對于腫瘤范圍局限、周圍組織黏連不重、無明顯淋巴血管侵犯的患者，常規選擇以靜脈為中心的手術路徑，沿PV-SMV軸展開；對于可能存在靜脈侵犯、組織黏連較重的患者，按照“Easy-First”原則，結合Kocher切口、結腸下區動脈優先混合路徑展開手術。胰腸吻合采用我科改進創新的“雙荷包-支架法”胰腸吻合術。具體操作步驟(圖1)：超聲刀配合電凝鉤常規在腸系膜上靜脈前方離斷胰腺，仔細尋找主胰管并用剪刀剪開；選擇適合的腦室引流管裁剪后(總長度約10 cm，一端有側孔并為斜面)側孔端可伸入遠側主胰管3～5cm，此時可4號絲線打結標識，引流管管徑略大于主胰管直徑，以減少引流管周圍胰液滲漏風險；距空腸斷端5 cm以電凝鉤在腸壁上戳孔，將引流管另外一端插入空腸襻的遠端，使用3/0 長30 cm倒刺線進行連續的縫合，進針在胰腺實質、由空腸漿肌層出針(完成外環第一個1/2)，接近主胰管口和空腸戳孔時分別環繞引流管以荷包縫合法縫合空腸戳孔全層和主胰管，縫合邊距均為3 mm(內環雙荷包)，收緊完成內環雙荷包后逐漸向外側胰腺實質進針-空腸漿肌層出針繼續連續縫合(完成外環第二個1/2)，此時雙環“雙荷包-支架”建立，完成“人工瘺管”的構建。

1.2.2OPD組[8]以胰管-空腸黏膜吻合術完成胰-腸吻合。方法：4/0 普洛林線“U”型間斷縫合胰腺殘端，勿累及主胰管。距空腸斷端5cm以電凝鉤在腸壁上戳孔，選擇適合直徑的腦室引流管(常規胰管外引流法)，4/0 普洛林線連續吻合空腸后壁和胰腺實質，5/0 普洛林線間斷吻合胰管-空腸戳孔全層，4/0 普洛林線連續吻合空腸前壁和胰腺實質。

1.3 觀察指標記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后ICU住院天數，術后并發癥等數據。術后并發癥依據Clavien-Dindo標準[9]判斷；依據國際胰腺外科組織(ISGPS)(2016版)的標準判斷手術后胰瘺[10]。膽汁漏、術后胃排空障礙采用相關文獻提供的診斷標準[11， 12]。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較兩組患者均順利完成Whipple手術，消化道重建吻合均采用Child法。兩組手術時間及術后ICU住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；LPD組術中出血量、術后住院天數、首次肛門排氣時間、首次進食時間少于OPD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。圍術期死亡1例女性患者，77歲，術前診斷：十二指腸腺癌伴高位腸梗阻，伴心臟和肺部等多器官系統合并癥，患者和家屬手術意愿強烈，無絕對手術禁忌證。行LPD手術后第5天死亡，原因為術后呼吸功能衰竭。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較兩組術后總并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。LPD組發生Ⅲa級以上并發癥10例；OPD組 Ⅲa級以上并發癥12例，差異無統計學意義 (P>0.05)。兩組均無腹腔出血、腹腔嚴重感染、非計劃再次手術。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

3.1 LPD的安全性和可行性Gagner等[4]于1994年在世界上報道了首例LPD。隨后，各國醫生相繼開展有益的嘗試，我國盧榜裕等于2002年首次成功完成該術式。由于腹腔鏡下消化道重建困難，手術時間長，開展初期并發癥高，相較其他手術，術者學習曲線更長，加之當時腹腔鏡器械、縫線材料、吻合裝置等的限制，使其在較長時期內未能廣泛開展。隨著技術的進步，微創外科理念的深化，LPD在近10年來得到迅速發展，并在大型肝膽胰外科中心廣泛開展[7]。2020年一項Meta分析指出：鑒于LPD的死亡率、術后胰瘺發生率和OPD無顯著差異，可認為LPD的安全性與OPD相當[13]。本研究結果進一步證實了開展LPD的安全和可行，并顯示了腔鏡手術后患者首次肛門排氣時間更短、首次進食時間更早和術后住院天數更少的優勢，有利于患者術后快速康復。在上述LPD組中有1例術后第5天死亡的患者，提示在注意手術技術把握的同時，于開展LPD的早期應當慎重地選擇患者，降低術后短期死亡風險，以避免在新技術開展早期因非技術因素導致術后短期患者死亡，而阻礙了新技術在臨床的應用。

3.2 腹腔鏡下胰腸吻合技術的改進和創新LPD手術步驟多、技術難度大、術后并發癥發生概率較高，臨床中病例數量相對有限，加之腔鏡手術固有的操作局限性，腹部外科醫師要想快速、安全地渡過LPD的學習曲線顯得較為困難；但另一方面，病人的就醫需求在不斷提高，微創技術在不斷發展，精準外科理念日益深入人心，迫切要求手術醫師掌握LPD的手術技能。結合我科開展LPD的實踐歷程，建議從以下幾方面著手：第一，訓練好基本的腹腔鏡操作技術：①利用腹腔鏡模擬器械作為日常訓練的基礎，在模擬器具上訓練分離、結扎、縫合等基本動作，力求規范，熟悉腔鏡下的手術視角、器械操作自由度等；②常規腹腔鏡手術“復雜化”，由于助手的配合、患者的體型、術野的顯露以及可能的并發癥對于手術醫師心理的影響，使得主刀醫師在實際手術中仍然會感到很“別扭”。可以利用本單位常規腹腔鏡手術數量多的優勢，在腹腔鏡闌尾、膽囊切除術及膽道手術時選擇“多縫合、多結扎”，避免對結扎夾、吻合器的過度依賴，提升在“臨場”狀態下腹腔鏡操作水平，為復雜的腹腔鏡手術做鋪墊；③充分利用現代影像傳播技術，豐富對腹腔鏡手術的理論和實踐的認知。第二，注重手術團隊建設，手術人員安排可打破固定醫療組的界限，第一助手選擇有參與OPD手術經驗和腔鏡基本操作熟練的醫師，形成雙主刀位置，避免術中術者頻繁更換位置，相互學習、共同積累經驗，平穩渡過手術學習曲線。第三，突破LPD的技術“瓶頸”：LPD最主要的技術難點為腔鏡下胰腸吻合術，其很大程度上決定著LPD的成敗，因腔鏡下操作自由度受限、視角獨特、缺乏觸感，很難完全照搬傳統開放手術時的胰腸吻合方式，有鑒于此，本科室近年在LPD術中不斷改進，創新開展了“雙荷包-支架法”胰腸吻合術。其理論依據：①胰腸吻合應遵循消化道吻合的基本原則；②“瘺管愈合”學說，即當胰腺的斷面以胰腺為主時(主胰管<8 mm)，胰腺和空腸的吻合口可理解為“瘺管”，而不看成“消化道吻合口”，只要在技術上建立胰腺和空腸之間的“人工瘺管”，主要是去引流而不是縫合，避開胰管和空腸黏膜吻合這一腹腔鏡縫合技術的“困難點”，從而簡化手術操作，降低手術風險，另外，胰管支架管不僅可以通暢引流胰液，還有“標識”意義，可避免腔鏡下操作時誤縫胰管、撕裂胰管[14]。通過該技術的改進，本研究中LPD組總的胰瘺發生率與OPD組比較無統計學差異(P>0.05)；其中B級胰瘺LPD組4例(4/40，10.0%)、OPD組4例(4/42，9.5%)，發生率與文獻資料[15]相似，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，沒有C級胰瘺的發生，這為我們開展LPD奠定了堅實的基礎。這項技術的改進與創新使得腔鏡下胰腸吻合變得更為簡潔，便于掌握和推廣，有利于術者平穩渡過LPD的學習曲線。

3.3 LPD術后出血的預防和處理術后出血是LPD術后短期死亡的重要原因之一，應通過多學科、多維度的模式加以干預[16]。其中早期出血大多與術中操作不當相關，例如使用能量設備對血管壁造成的熱損害、血管斷端處理不可靠等。結合臨床實踐，在手術操作中應注意以下幾點：①在處理重要血管時適當保留血管外膜周圍的結締組織，不過度地顯露動脈；②對知名血管斷端雙重結扎夾緩慢夾閉，或絲線結扎后結扎夾緩慢夾閉；③針對胃十二指腸動脈(GDA)斷端采用結扎加縫扎并包埋殘端的辦法；④術中合理使用血管夾和能量器械，特別在處理門靜脈和胰腺聯系的靜脈屬支，以及胰腺鉤突部左側細小血管分支時，當能量器械凝閉或血管夾夾閉不確切時，應果斷采用普洛林線可靠縫扎止血。晚期出血則多見于并發消化道吻合口漏合并腹腔感染的患者，其含消化液的感染性物質對血管侵蝕導致出血。對此應強調預防：①要求術中確切可靠地施行消化道重建吻合,避免B級以上胰瘺等并發癥的發生；②術中安置血漿引流管選用雙導管引流，引流的重點部位在膽腸吻合口后方，胰腸吻合口前、后方，術后注意觀察并保持引流管通暢；③若已存在消化道漏合并局部感染者，應及時利用雙導管沖洗引流，清除含消化液的感染性物質，當引流不暢時，立即行介入下穿刺置管引流術或外科手術清除感染性病灶；④對于胰瘺危險評分中、高危患者應加用生長抑素。

綜上，雖然腹腔鏡胰十二指腸切除術步驟多、技術難度大、可能的并發癥發生概率高，但其微創和精準的優勢已得到大多數腹部外科醫生認可。在做到手術規范性和掌握腹腔鏡下胰腸吻合等關鍵技術條件下，把握好手術適應證，開展LPD安全可行，其在術后恢復方面與開放手術比較顯示出了一定優勢。本研究的病例數量還需要擴大，以進一步觀察“雙荷包-支架法”胰腸吻合技術的臨床應用效果；另一方面也應當看到LPD終歸是一種手術入路和方式的改變，其對胰頭癌、壺腹部周圍癌等患者總生存期等腫瘤學指標是否有改善還需要進一步研究探討。