藥物涂層球囊預擴聯合支架置入治療椎動脈起始部狹窄的臨床療效分析

黃 捷，王寧寧，于文武，劉林林，孫喜鳳，高青青

(河北省滄州市人民醫院，河北 滄州 061000)

后循環缺血是缺血性腦血管病中常見的類型之一，病情嚴重的患者可有意識障礙的表現，隨著病情進展最終可導致死亡[1]。后循環缺血的主要原因為患者的椎動脈起始部出現狹窄所導致，此類患者的預后情況就更差，需要及時的治療。因此，對于此類患者及時的進行有效干預治療，對患者預后及生存率的提高有積極作用[2]。近年來，隨著神經介入技術的開展，支架置入治療椎動脈起始部狹窄使用較為廣泛，與傳統的保守治療相比，具有快速改善狹窄血管管徑，恢復腦血流的特點，能夠有效的改善腦循環，成為主要治療方式。但隨著研究顯示支架置入后較高的再狹窄率，使得一些學者質疑其遠期效果和安全性[3]。藥物涂層球囊(DCB)為目前應用于臨床的新型材料，通過球囊系統把藥物涂抹于血管內膜，抑制血管內皮細胞增生，明顯降低再狹窄率，在各種狹窄血管介入治療中具有較好的應用價值。本研究分析我院收治的經藥物涂層球囊預擴聯合支架置入進行治療的患者臨床資料，了解治療效果，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年8月至2021年11月我院收治的椎動脈起始部狹窄患者126例，納入標準：①相關資料完整；②經腦血管造影術(DSA)確診，且其狹窄率超過70%；③入選者知情同意；④均接受支架治療。排除標準：①已出現嚴重神經功能缺損，支架治療無法改善預后者；②4周內新發腦卒中面積超過30%者；③病變完全閉塞；④存在手術禁忌證者；⑤非首次治療者或合并心源性栓塞者。126例患者中普通球囊+支架置入治療74例(對照組)，男54例，女20例，年齡39～82歲[(65.68±4.63)歲]；DCB+支架置入治療52例(DCB組)，男34例，女18例，年齡47～79歲[(66.01±4.51)歲]。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法DCB組術前5 d給予抗血小板聚集藥物：阿司匹林100 mg(哈爾濱市龍生北藥生物工程股份有限公司，國藥準字：H23023496)+硫酸氫氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字：H20120018)75 mg，每日1次。術中給予5 ml/h尼莫地平(福建省閩東力捷迅藥業股份有限公司，國藥準字：H20060182)靜脈泵入預防血管痙攣。局部麻醉下，采用Seldinger穿刺技術于右側股動脈置入6F動脈鞘，全身肝素化后，將6F導引導管在導絲導引下置入到鎖骨下動脈，造影觀察椎動脈起始部狹窄的基本情況，0.014英寸導絲通過狹窄段，頭端送至椎動脈V4段，參照狹窄血管的原始管徑的0.8的比例選擇普通球囊進行預擴張，滿意后，撤出預擴球囊，更換藥物球囊[Vesselin，樂普(北京)醫療器械股份有限公司；藥物洗脫球囊導管，遼寧垠藝生物科技股份有限公司]直徑參照狹窄血管的原始管徑的0.8～1.0比例，長度覆蓋狹窄段，擴張30～50 s后，更換管徑及長度適宜的APOLLO支架[顱內動脈支架系統，微創神通醫療科技(上海)有限公司]置入，支架釋放后造影，觀察血管的狹窄改善程度。術后給予阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次，連續6個月。對照組術前準備同DCB組，手術方式為普通球囊擴張+支架置入治療，與DCB組相比無藥物球囊擴張過程，術后處理同DCB組。

1.3 觀察指標①手術成功率、狹窄率、狹窄血管長度比較：患者在術前及術后即刻均使用DSA檢查了解病變的狹窄率及狹窄長度，狹窄率=(d狹窄遠端血管-d狹窄部血管)/d狹窄遠端血管×100%[4]。②血流動力學情況：術前及術后6個月使用PHILIPS EPIQ7 超聲診斷儀(飛利浦，荷蘭)，探頭為L11-3，頻率為：3～11 MHz，檢測椎動脈起始段的收縮期峰值血流速度(PSV)和舒張末期峰值血流速度(EDV)。③神經功能改善及日常生活能力：術前及術后3個月均進行NIHSS、ADL、FMA量表評估[5，6]，NIHSS分越高神經功能越差，ADL、FMA得分越高代表生活能力及肢體運動能力越佳。④術后1個月后循環卒中事件及再狹窄情況：以短信、電話、回院復查等方式了解患者支架內急性血栓形成、支架血管供血區出血、穿支血管梗死、短暫性腦缺血發作(TIA)，再狹窄率(狹窄率>50% )。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差描述，比較采用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率、狹窄率、狹窄血管長度比較

兩組手術成功率均為100.00%，術前及術后狹窄率、狹窄血管長度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組狹窄率及狹窄血管長度均較術前降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術成功率、狹窄率、狹窄血管長度比較

2.2 兩組血流動力學指標比較術前兩組PSV、EDV比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組PSV、EDV均降低，且DCB組PSV、EDV值均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較 (cm/s)

2.3 兩組神經功能及日常生活能力比較術前兩組NIHSS、ADL、FMA比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組NIHSS降低，ADL、FMA升高，且DCB組術后NIHSS低于對照組，ADL及FMA高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經功能及日常生活能力比較 (分)

2.4 兩組后循環卒中事件及再狹窄情況兩組后循環卒中事件發生情況比較差異無統計學意義(χ2=2.226，P>0.05)，而DCB組再狹窄率低于對照組(χ2=4.437，P<0.05)。見表4。

表4 兩組后循環卒中事件及再狹窄情況比較 [n(%)]

3 討論

椎動脈起始段狹窄可引發動脈-動脈栓塞和造成低血流動力，所以能夠導致腦干及小腦等部位發生缺血事件，表現較為嚴重的臨床癥狀，尤其是脫落栓子栓塞基底動脈可誘發急性腦干梗死，嚴重影響患者生命健康[7]。椎動脈起始部狹窄使用藥物治療的效果是有限的。隨著神經介入技術的發展，球囊擴張支架置入逐漸成為顱內外血管狹窄治療的重要方法，球囊擴張式支架是將不銹鋼與鈷鉻合金制成的支架預裝在球囊導管上，通過球囊加壓釋放，達到擴張血管改善血流的目的[8]，目前椎動脈起始部狹窄也是主要采用這樣的治療手段。但是多項研究發現，術后再狹窄比例較高，甚至出現閉塞，而再次引發后循環缺血事件，因此，如何降低支架置入后再狹窄率是目前臨床需要面對的難題[9]。近年來，介入材料的不斷更新，在外周血管及冠脈介入專業已經通過使用藥物涂層球囊(DCB)等新型材料，使得再狹窄率逐漸降低[10]。DCB圖層藥物為紫杉醇，紫杉醇在接觸細胞后會使細胞積累大量微管，阻斷平滑肌細胞有絲分裂，起到抑制內膜增生的作用[11]。有研究指出，使用DCB預擴聯合支架置入治療冠狀動脈狹窄，與使用普通球囊相比，再狹窄率明顯降低[12]。

本研究中兩組手術成功率均為100%，說明在DCB組手術雖然增加了藥物球囊擴張的過程，但是在手術成功率方面與普通球囊手術相一致。在手術有效性方面，DCB組和普通球囊組在治療后狹窄率、狹窄血管長度均明顯降低，說明兩種術式均可達到擴張血管，改善狹窄的作用，而其中術中應用預防血管痙攣藥物、術后藥物治療、調整血壓等措施也為支架的成功置入提供了保障。在血流動力學改變方面，術后兩組血流動力學指標均降低，而DCB組術后PSV、EDV值均低于對照組，說明DCB組改善情況更優，與其他相關研究結果一致[13，14]。在神經功能及日常生活能力改善方面，DCB組術后的NIHSS評分下降和ADL、FMA升高程度更明顯，在與以往研究結果相符[15]，提示DCB預擴聯合支架置入對患者后期恢復神經功能和提升生活能力更佳。在后循環卒中事件發生率上，兩組比較并無差異，但均有明顯下降，說明兩種治療方式的有效性。有研究顯示術中球囊釋放時壓力過大、支架選擇不合適、操作時間過長等因素均可導致術后循環缺血癥狀發生率增加[16]。在再狹窄發生方面，DCB組明顯低于對照組，再狹窄是影響患者長期預后的主要因素[17]，椎動脈從鎖骨下動脈幾乎以直角發出，支架置入后，血流在通過支架時形成渦流，使支架處的血管內膜受到沖擊損傷，造成血管內平滑肌細胞增殖、內膜增生出現再狹窄[18，19]。在本研究中DCB組，是在普通球囊預擴滿意后，再使用DCB擴張，增加了紫杉醇與血管內膜接觸面積，覆蓋了全部狹窄段血管，藥物釋放充分且完全，是降低血管再狹窄發生的關鍵。

綜上，DCB預擴+支架置入可獲得更高的手術成功率，對預后有積極意義，同時降低了再狹窄發生率，可作為治療椎動脈起始部狹窄的選擇方案。